化学与药学院学生假期留校住宿申请表.doc

化学与药学院学生假期留校住宿申请表 班级： 宿舍楼： 宿舍： 学号： 姓名 性别 政治面貌 联系电话 申请留校理由 （如：寒假在绿化办勤工助学，时间2016年1月12日至1月25日，2月19日至开学，春节期间不留校。要求手写，打印时请将此行删除） 申 请 人 承 诺 留住期间本人保证： 1、本人留宿事宜已告知家长，并经家长同意。 2、严格遵守国家纪律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪、扰乱社会治安或不健康不文明活动，不参加任何性质的传销活动，服从集中住宿、集中管理。 3、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续。 4、不违规用电，不使用明火，不烧煮、不围炉、不爬栏越室、不酗酒、不赌博，不看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不使用或藏留易燃易爆物品。 5、未经学生公寓服务中心许可不留宿他人，不随意出入异性学生宿舍，不留宿异性；不晚归，未经学院负责联系人许可，不在外留宿。 6、如果本人寒假在校住宿期间违反法律法规的规定、违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，造成伤害事故的，本人愿依法承担全部责任和后果。 学生签名（手写）： 日期： 年 月 日 指导老师意见 签名： 年 月 日 班 主 任 意 见 签名： 年 月 日 学 院 意 见 年 月 日