黄山学院学生假期留校申请表.doc

黄山学院学生假期留校申请表 学生姓名 性别 现住宿舍 院部 年级专业 辅导员 辅导员电话 家庭住址 学生手机 家长姓名 家庭电话 申请留校理由及留校时段（附相关证明材料复印件）： 留校承诺书： 1、无条件服从学校假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理； 2、遵守校纪校规，定期向辅导员汇报自己的情况，有事离校须事先向辅导员请假； 3、留校人员须征得家长同意后，经辅导员确认和初审后才能受理； 4、留校人员在校外的安全问题由学生本人负责； 5、留校期间若有违反校纪校规行为，按《学生手册》有关规定处理； 6、本人保证相关签名为当事人亲笔签名。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 学生管理Ⅱ 黄山学院学生工作处 制