东北大学秦皇岛分校计算机与通信工程学院学生假期留校申请表.doc
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东北大学秦皇岛分校计算机与通信工程学院学生假期留校申请表
姓名 性别 学号 寝室 学生联系电话
(寝室电话/手机) 留校时间 家庭详细地址 邮政编码 家庭联系电话
(固定电话/手机) 家长姓名 申请留校理由 是否打工/家教 工作地址 工作时间 联系人/ 电话 申请人承诺 本人自愿申请假期留校,并承诺:
1、我在放假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意,我在《计算机与通信工程学院学生假期留校申请表》中填写的内容真实有效,若有隐瞒或虚假,愿承担一切责任。
2、我将自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德,遵守假期学生公寓作息制度,按时回宿舍就寝,不使用违章电器,不留宿异性及一切外来人员。
3、我将自觉向辅导员和家长汇报自己的情况,有事离校保证先向辅导员老师请假。
4、作为成年人,我对自己的安全负责,我将加强人身和财产安全的自我保护,对由于自身原因带来的人身伤害和财产损失承担责任。
5、如违反相关规定,本人愿意接受学校处罚并承担由此引起一切后果。
申请人签名:
申请时间: 年 月 日 辅导员联系学生家长情况,确认家长是否同意学生留校 联系时间 年 月 日 时 分 联系人姓名 来电/去电 电话号码 家长是否同意 辅导员意见及签字 学生工作办公室
意见及签章 备注 注:本表一式两份,一份学生留存,另一份由计算机与通信工程学院学生工作办公室存档。
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