心房颤动的药物治疗-北京某著名第三医院心内科.ppt

预防血栓栓塞事件 AF引起的血栓栓塞事件主要是脑栓塞（致残率最高的并发症） 发生血栓栓塞的原因：左心房血栓脱落 有TIA或栓塞事件者有较高的栓塞复发危险 AF发作≥48小时，15%的患者左心房内出现血栓（食道超声波检查） 发生血栓栓塞危险性最高的时期 AF发作后1年内 新形成的血栓容易脱落 转复为窦性心律后早期 预防血栓栓塞性事件 AF持续48小时以上即应抗凝治疗 除非存在明确的禁忌症 常用抗凝药物 ☆阿司匹林 ☆华法令 华法令 适应症 年龄＞65岁 缺血性脑卒中史 高血压病 糖尿病 心力衰竭 副作用 胃肠道反应 大出血（年发生率为2 ～ 4%） 华法令 益处 脑卒中的年发生率由4.5%下降为1.4%，卒中危险性下降68%。 用量 从维持量开始（2mg～3mg/d），根据INR调整剂量。 避免与阿司匹林合用，因两者合用潜在出血的危险性增加。 使用华法令监测指标 非瓣膜性心脏病者 INR为2.0～3.0 瓣膜性心脏病或瓣膜置换术后INR为2.5～4.0 心房颤动的药物治疗 北京某著名第三医院 心内科 概念 心房颤动（AF）是心房呈无序激动的房性节律。 AF大多发生于器质性心脏病，少数患者无明确的心脏疾患。 AF的发生率随年龄增长而增高。 AF的危害 生活质量下降 心排血量下降 血栓栓塞 中风的发生率、死亡率成倍增高 背景 AF虽然是常见病，并且后果严重，但过去几十年来却没有受到重视，其治疗水平远远落后于其它种类的心律失常。 目前已经认识到AF并非一般的心律失常，而是一种急需解决的疾病。 AF的病因 器质性心脏病，约占70%。 无任何原因（孤立性AF或特发性AF），约占30%。 发生于器质性心脏病的AF 瓣膜性心脏病 （尤其是二尖瓣病变） 心脏肿瘤 心包炎 高血压病 二尖瓣脱垂 冠心病 肺心病 心肌病 二尖瓣环钙化 先天性心脏病 充血性心力衰竭 引起AF的其它病因 过量饮酒 急性心肌梗死 急性肺疾病 甲状腺机能亢进 外科手术 病因消除或得到控制，AF即不再发作。 AF的分类 阵发性AF：持续时间＜7天，大多能自行转复，但可反复发作。 持续性AF：持续时间＞48小时，不能自行转复，需药物或非药物干预。 慢性AF（永久性AF）：发作≥7天，甚至数年，不易转复。 AF的临床表现 大多数患者有心悸、头晕、疲乏、气急、晕厥等症状。 少数患者无任何症状。 部分患者合并左心功能不全， 可能继发于AF发作时持续的快速心室率。 AF的治疗策略 控制心室率 转复和维持窦性心律 预防血栓栓塞事件 控制心室率 所有AF患者都需适当地控制心室率 静息、运动时的心室率都有必要得到控制 伴有明显症状（心悸、胸闷、头晕）、甚至血压显著降低、心功能不全加重者，控制心室率是最重要的措施。 控制心室率常用药物 钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓，作为一线药物 β-受体阻滞剂：心得安、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，作为一线药物 洋地黄类药物：西地兰、地高辛，AF合并心力衰竭时作为一线药物。 胺碘酮、索他洛尔，一般不作为一线药物。 钙拮抗剂 阻断钙通道，减慢房室传导，减慢心室率。 静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制。 主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭。 β-受体阻滞剂 通过拮抗交感神经而发挥作用 静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制 主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭 洋地黄类药物 通过增高迷走神经张力而起作用 减慢心室率的同时还有正性肌力作用，仅在伴有心功能不全的AF患者作为一线药物。 可有效控制静息状态下的心室率，不能控制运动时的心室率。 有些患者可能需要洋地黄与钙拮抗剂或β受体阻滞剂联合应用。 控制心室率 临床症状较轻者，采用口服给药的方法即可有效地控制心室率 。 伴有房室旁道前传的AF患者 ◆禁用钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类药物 ◆立即进行同步直流电复律 ◆静脉注射普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮 复律和维持窦性心律 益处 ◆消除症状 ◆改善血流动力学 ◆减少血栓栓塞事件 ◆消除和减轻心房电重构 风险 ◆主要是药物的不良作用，尤其是致心律失常作用。 转复心律 AF持续时间是能否转复成功的重要因素 ◆阵发性AF、新近（24小时以内）发生的AF，48%可自行转复为窦性心律。 ◆新近发生的AF，药物转复的成功率达70%以上。 ◆持续时间较长的AF，转复成功率明显降低。 转复心律常用方法 药物转复 ◆静