贵州省石阡县中医医院2016抗菌素使用原则及临床合理应用.ppt

中性粒细胞减少患者出现发热 方案： ①抗假单胞菌β-内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素； ②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素； ③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用； ④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素（去甲） CAP-----诊断依据 临床诊断依据　　1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。　　2.发热。　　3.肺实变体征和(或)湿性音。　　4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。　　5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌 肺炎衣原体* 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 * Data from six studies Woodhead, MA (1998) CAP病原谱 Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人 40~50%病原体不明 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 CAP诊断思路 肺炎 典型 不典型 化脓性病原体引起 高热、咳嗽脓痰、气短胸痛 支原体、衣原体、军团菌等 头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变 CAP治疗（1） AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、 CAP治疗（2） 门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高 住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平 严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类 社区获得肺炎CAP-非绿脓 CURB-65标准： C:意识障碍=1分； U:血尿素氮7mmol=1分 R:呼吸频率30=1分； B:血压90/60=1分； 年龄≥65=1分。 总分1分者住院治疗。 重症CAP在1小时内接受强力抗菌素治疗，一般4-8小时接受抗菌药。疗程7-14天，至少5天。症状改善口服。 社区获得肺炎-非绿脓 青壮年无基础病的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。推荐阿莫西林、阿奇、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺酮或β-内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区—中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合β-内酰胺类。老年或有基础病患者.推荐用 头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂 或左氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd单用 头孢唑肟？头孢甲肟？ 社区获得肺炎-非绿脓 中国CAP特点（与欧美不同）： 1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70%，MIC64ug/ml，不作为首选药； 2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选； 3中国50岁以上肠杆菌多见且50%耐药，产ESBL 30%,其中大肠、肺克60%单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败，最好初始选用含β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂。 社区获得肺炎CAP-考虑绿脓 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎