腹部外科手术知情同意书.pdf
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普通外科手术知情同意书—.pdf
腹腔镜胆囊切除术L（C）知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要麻醉下进行
_________________________________________________________________________________________F术。
口胆囊结石：是发生胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因
十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%〜40%的
胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊
结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行
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外科手术知情同意书外科手术知情同意书.doc
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：
临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝
手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术
麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻
术者：
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血
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泌尿外科手术知情同意书.pdf
第二节泌尿外科
1、膀胱部分切除术知情同意书
膀胱部分切除术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行
_____________________________________________手术。
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的存。男性发
病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可
以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨
痛等。
如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁命。
对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分
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外科常见手术知情同意书.pdf
普通外科常见手术
1、LC知情同意书
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
患者姓名I性别I年I病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行—
_____________________________________________手术。
口胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常
见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理
化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良
症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于
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神经外科手术知情同意书.doc
神经外科手术知情同意书
患者姓名___________性别_______年龄_______病区_______床号_____住院号__________
患者因病于________年_______月________日入住我院神经外科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为 。由于病情需要，经治医师建议于________年____月___日，拟行 。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全
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普外科手术知情同意书模板..doc
广安市人民医院儿科内科手术知情同意书
患者姓名?? 性别?年龄床号 床住院号?????????? 术前初步诊断： 手术方式：?????????????????????????????? 参加手术医师： 患者拟定于?年 月日实手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可
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疝手术知情同意书.docx
疝手术知情同意书
***医院
疝手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法________
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【2017年整理】泌尿外科手术知情同意书.doc
泌尿外科
1、膀胱部分切除术知情同意书
北京大学人民医院
膀胱部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行
手术。
膀胱癌是
如果不治疗，将
对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。 手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根
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手术知情同意书反思.pdf
手术知情同意书反思
1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施（没
有要求签字的硬性规定，但遇到病情恶化、状态不稳定等情况，还是
建议说明病情后记录并签字）。
2）医务人员施行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当及时向患
者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，必须征得患者书面同意，并
应当取得其家属或者关系人同意并签字（这里强调最好是患者和家属
双方签字）。
3）不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书
面同意。
4）无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；
无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况
时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗
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阑尾手术知情同意书.doc
阑尾手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、
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种植牙手术知情同意书.doc
PAGE2/NUMPAGES7
山西齿生齿道口腔种植病例
病例编号（）
姓名：________________
联系电话：________________
初诊日期：________________
手术日期：________________
种植系统：________________
口腔种植牙治疗知情同意书
患者应如实向医生报告自己的健康状况、即往病史、家庭病史；如隐瞒，可影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而给患者带来的不良后果由本人承担。
种植手术程序如下：初诊、制定计划、术前准备、植入种植体、种植体与骨结合（上颌约需4--6个月，下颌约需2—4个月）、二期手术、种植体上部结构的过渡性修
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妇科手术知情同意书.docx
妇科手术知情同意书
***医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然
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结直肠手术知情同意书.doc
平遥县人民医院
结直肠手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是结、直结癌有效的方法，凡适合手术的患
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手术知情同意书反思.pdf
太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
手术知情同意书反思
1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施（没
有要求签字的硬性规定，但遇到病情恶化、状态不稳定等情况，还是
建议说明病情后记录并签字）。
2）医务人员施行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当及时向患
者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，必须征得患者书面同意，并
应当取得其家属或者关系人同意并签字（这里强调最好是患者和家属
双方签字）。
3）不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书
面同意。
4）无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；
无法取得患者意见又无家属或者关系人在
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手术知情同意书模板.doc
**市**区人民医院
手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:岁
科室:骨一科
床号:
住院号:
第(PAGE?)页
入院时间：
病情摘要：
过敏史：[过敏史]
术前诊断：
拟定手术方式：[手术名称]拟行麻醉方式：
拟行手术医师：[术者]
拟定手术日期：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。手术过程中使用定位针是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
√1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意