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**市**区人民医院

手术知情同意书

姓名:

性别:

年龄:岁

科室:骨一科

床号:

住院号:

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入院时间：

病情摘要：

过敏史：[过敏史]

术前诊断：

拟定手术方式：[手术名称]拟行麻醉方式：

拟行手术医师：[术者]

拟定手术日期：

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。手术过程中使用定位针是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：

√1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

√2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

√3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；可能会损伤神经、血管及邻近器官；

√4、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血(DIC)；水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；

√5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

√6、脂肪栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

√7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；尿路感染及肾衰；

√8、脑、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停：脑血管意外、癫痫；

√9、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

√10、术中发现内固定断裂，内固定取出困难，无法取出或部分取出，术中术后再骨折，关节功能受限及慢性疼痛等无改善；

√11、其他不可预知的风险及手术并发症。

√12、术后再次出现骨折，需再次行手术治疗。

拒绝手术导致的不良后果：

替代的治疗方案：术中不使用定位针。

尊敬的病人及家属：

我们已在术前向您详细说明了患者情况、手术方法、选择的依据及手术中、手术后可能出现的并发症、意外情况和有关的防范、处理措施等。我们将竭尽全力为您提供优质的服务，科学、认真、严肃、谨慎地进行手术。绝大部分手术是安全的，疗效也是确切的。尽管如此，手术毕竟具有很大的风险，不可避免地可能在某些病人身上发生手术并发症和意外情况。因此，您必须认真阅读和理解这份《手术知情同意书》，如有不理解的地方可向医生咨询，直至理解，并自主决定是否选择手术治疗或按替代医疗方案实施。请在本文书上写明意见并签名。谢谢您的合作。

医生已详细告知我病情、手术方案、治疗目的、益处、成功的可能性、手术治疗的风险、拒绝手术可能导致的后果、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。对于上述情况表示理解。经充分考虑决定同意拒绝手术治疗，并承担相应的风险。

上述谈话记录，如与事实无误请患者（代理人或监护人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效。

患者或法定监护人签名：[患者]与患者关系：[关系]日期：[日期]

患者法定授权人签名：[患者]与患者关系：[关系]日期：[日期]

主管医生或获得授权的医务人员签名： 日期：年月日

上级医生（或科主任）签名： 日期：年月日