《慢性肾衰竭》课件.ppt

*************************************心血管并发症防治危险因素评估慢性肾衰竭患者心血管风险显著增加，常见危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、钙磷代谢紊乱等。全面评估这些危险因素是制定防治策略的基础。1生活方式干预鼓励患者戒烟限酒，控制体重，适量运动，健康饮食。低盐饮食（5g/d）对控制血压和水肿特别重要。饮食应符合CKD患者需要，平衡低蛋白与足够能量摄入。2药物治疗策略强化降压治疗，目标血压根据蛋白尿情况个体化制定。他汀类药物用于血脂异常，适当剂量调整以避免不良反应。抗血小板药物用于高危患者，但需评估出血风险。3心衰管理控制液体摄入，合理使用利尿剂，慎用洋地黄类药物（肾功能不全时易蓄积）。ACEI/ARB、β受体阻滞剂对心功能有保护作用，但剂量需调整。透析患者应控制透析间期体重增长。4水肿治疗病因分析慢性肾衰竭水肿的主要原因是钠水潴留，其次为低蛋白血症（肾病综合征）。早期表现为下肢和眼睑水肿，严重时可出现全身性水肿、胸腔积液和腹水，甚至影响呼吸。非药物治疗限制钠盐摄入（2-3g/d）是基础治疗。晚期CKD或少尿患者还需限制液体摄入，通常为尿量加500-700ml。适当休息，抬高下肢，减少静脉回流阻力可改善下肢水肿。监测体重变化是评估水肿严重程度的简便方法。利尿剂选择常用利尿剂包括袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）和噻嗪类利尿剂。肾功能下降时噻嗪类效果减弱，首选袢利尿剂。不同类型利尿剂联合使用可增强效果，如呋塞米联合氢氯噻嗪。保钾利尿剂需慎用，以免导致高钾血症。难治性水肿难治性水肿可联合白蛋白和利尿剂使用，短期内提高利尿效果。对利尿剂无反应或出现急性肺水肿的患者应考虑超滤或透析治疗。床旁超声评估颈静脉充盈度和下腔静脉直径可指导液体管理。肾脏替代治疗概述血液透析利用半透膜和浓度梯度原理，清除血液中的代谢废物和多余电解质，同时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。优点是效率高，可快速纠正严重代谢紊乱；缺点是需要血管通路，透析间期症状波动大。腹膜透析利用患者自身腹膜作为半透膜，通过腹透液与血液之间的浓度梯度和液体压力差进行物质交换和水分清除。优点是操作简便，可在家中进行，血流动力学稳定；缺点是清除效率低，腹膜炎风险。肾移植将供者肾脏移植到患者体内，通过血管吻合重建血液循环，使移植肾发挥正常功能。优点是可提供最接近正常的肾功能；缺点是需要长期免疫抑制治疗，有排斥反应风险，供体资源有限。选择何种肾脏替代治疗方式应综合考虑患者的年龄、合并症、生活方式、社会支持系统、经济状况以及个人偏好。理想情况下，应在肾功能严重下降前为患者提供充分的治疗方式教育和选择。血液透析（一）透析原理血液透析基于扩散、超滤和对流三种物质转运机制。扩散主要清除小分子溶质，如尿素、肌酐；超滤通过跨膜压力差清除多余水分；对流则有助于清除中分子量物质。现代透析器可同时利用这三种机制实现高效率清除。血管通路成功的血液透析依赖于良好的血管通路。自体动静脉内瘘是首选，通常在前臂创建桡动脉与头静脉吻合。其次是人工血管(Gore-Tex)，主要用于血管条件不佳的患者。临时通路为双腔导管，常置入颈内静脉或股静脉，用于急诊透析或内瘘未成熟时。透析设备现代透析机配备多重监测系统，包括血流量、透析液温度、电导度和超滤量控制等。透析器(人工肾)是关键部件，由数千根中空纤维组成，充分接触面积提高清除效率。透析液成分精确配制，与血浆中电解质浓度相近，确保安全有效的物质交换。血液透析（二）1透析处方制定标准透析方案为每周3次，每次4小时。透析充分性评估采用Kt/V指标，目标为单次Kt/V1.2或每周Kt/V3.6。高通量透析和血液透析滤过可提高中大分子物质清除效率，适用于特定患者。每次透析的体重减轻量通常不超过体重的5%，以避免血流动力学不稳定。2常见并发症管理透析中常见并发症包括低血压(15-30%)、肌肉痉挛(5-20%)、恶心呕吐(5-15%)、头痛(5%)、胸痛(2-5%)等。低血压是最常见并发症，与超滤速度过快、心功能不全等有关，应调整干体重，优化超滤程序。血栓形成和感染是血管通路的主要并发症，需规范操作和定期监测。3长期管理要点长期血液透析患者的管理重点包括血管通路维护、营养状态评估、贫血治疗、骨矿物质代谢管理和心血管风险控制。透析间期体重增长应控制在干体重的4-5%以内。定期评估透析充分性，必要时调整透析处方。持续患者教育和心理支持有助于提高治疗依从性和生活质量。腹膜透析（一）透析原理腹膜透析利用患者自身腹膜作为半透膜，通过腹腔内注入透析液，利用浓度梯度和渗透压差在毛细血管血液和透析液之