劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印).doc

劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： ( 手机 ) （ 固话 ） 联系地址： 邮政编码□□□□□□ 用人单位信息 栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮政编码□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.配置辅助器具确定，申请配置项目 ； □5.其他 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 申请人签字或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴定依据： 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a ) 进食； □ d ) 穿衣、洗漱；□ b ) 翻身； □ e ) 自主行动。 □ c ) 大、小便； □ 3.配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家1： 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签字（印章）： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会存留）