机动车驾驶证申请表_2010(正反面).xls

2申请表反面 2申请表正面 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 照片 申请业务种类 □初次申领 申请方式 代理人/监护人姓名 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 申告的义务和内容 申请人信息 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 填 表 说 明 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 档案编号 年 月 日 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 受理岗签字签章 联系地址 □补证 □服兵役 □出国（境） □其他 □注销 □注销恢复 固定电话 移动电话 电子信箱 邮寄地址 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 申请的准驾车型代号 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 身份证明名称 □本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请 申请的准驾车型代号 □增加准驾车型 □持军警驾驶证申领 □持境外驾驶证申领 联系电话 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 申请人签字： 代理人/监护人签字: 年 月 日 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类： 准驾车型代号 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 原 因 委托代理人 监护人信息 换证时无法提交居住、暂住证明原因： □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □延期换证 □延期提交身体条件证明 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □丢失 □其他 身份证明号 码 邮政编码 □信息变化换证 变更事项 变更内容 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改； 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”； 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中： 1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。 2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。 3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写： 1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。 2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。 五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。 附件2 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改； 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”； 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得