CRRT治疗中的枸橼酸抗凝.pptx

CRRT治疗中的枸橼酸抗凝1概述2作用机制3枸橼酸局部抗凝方案实施45不良反应效果评价连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）CRRT常用的抗凝技术肝素肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂—鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.5~2.0倍肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了这些情况下的出血风险血小板减少(HIT)-抗原抗体反应van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，且危害到微循环，因此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的。Hoffmann, J.N., et al., Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia: microhemodynamic and cellular mechanisms. Thromb Haemost, 2002. 88(2): p. 242-52.枸橼酸局部抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝说明血滤机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液500ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min)例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙血滤基础置换液枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.8~11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr 0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测若HCO3增加 10 mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 – 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸抗凝的并发症：Citrate Lock