冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级.docx

2013-12-27 09:32 首次病程记录患者：李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。病例特点: 1、老年男性，起病急，病程短； 2、3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，心悸、大汗，伴上腹部疼痛，无恶心、呕吐，遂急诊入院。本次发病以来，无晕厥，无尿急、尿频、尿痛及血尿，食纳明显减少，尿量减少，大便如常，夜间休息差。 3、T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界向左下扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。　 4、辅助检查心电图：P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级诊断依据:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级：患者老年男性；本次以阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天入院；心界向左下扩大；急诊心电图示P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.2mv；故考虑诊断。鉴别诊断: 1.主动脉夹层：主动脉夹层表现为剧烈胸痛。但是与急性心肌梗死相比，症状发作更突然，更严重，为撕裂性疼痛。可放射至背、肋、腹、腰和下肢等，两上肢血压和脉搏可有明显差别，多有长期严重高血压病史，超声心动图有助于诊断。无心肌酶增高。与本病例不符，可除外。 2.急性肺动脉栓塞：急性肺动脉检塞所发生的疼痛偶尔与急性心肌梗死相似。但急性肺动脉栓塞伴有严重呼吸困难、呼吸急促，常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成。有20％～25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，但无心肌梗死特征性的心电图改变和心肌酶的时间一浓度演变曲线。与本病例不符，可除外。 3.胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎，本病可排除。 4.食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。诊疗计划：转ICU治疗。医师:冯朝勤 2013-12-27 09:52 转出记录李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。入院情况:3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，大汗、伴上腹部疼痛，无恶心，无呕吐。T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP94/62mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界向左下扩大，心率136次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。心电图：P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。　入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级目前情况:现患者仍胸骨后、上腹部疼痛，持续不能缓解。T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP94/62mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼