腹主动脉瘤手术麻醉课件.ppt

腹主动脉瘤切除人工血管移植手术麻醉 简介 腹主动脉瘤是威胁病人生命的常见疾病，在50岁以上病人中，直径大于5cm者占1.5%。腹主动脉瘤直径小于7cm增长较快的病人急性破裂近年发生率为10％，而直径大于7cm者发生率高达70％。 虽然对腹主动脉瘤早有认识，但是直至1951年才由Dubort首次成功切除腹主动脉瘤，应用同种异体主动脉移植术。1956年董方中以同样方法成功治疗了一例外伤性腹主动脉瘤。 近30年来，由于血管外科治疗技术不断发展，手术方法不断改进，麻醉技术不断提高及检测手段日趋完善使许多腹主动脉瘤病人，甚至伴有较严重的心肺功能低下的病人通过手术切除或介入治疗等方法获得了治愈机会。 围术期死亡率已从50年代的15％降至目前的5％左右，有报道仅为2％－3％。5年生存率72％，年龄在70岁以下者达79％。大多数的病人因合并动脉粥样硬化有关的并发症死于心梗，高血压或脑血管意外等。 腹主动脉瘤的病理生理 腹主动脉瘤病因95％是动脉硬化造成的，其它为创伤，感染，动脉壁中层退行性改变，先天性，非感染性主动脉炎及梅毒等。 动脉硬化 动脉壁结构失去正常完整性，管腔狭窄 血流形成漩涡及血流增速 对管壁冲击力增大 促使血管扩张 形成动脉瘤。 血管直径增大 血管壁上所承受的 增加 血管壁薄弱部分越来越膨胀 最终导致动脉破裂 急性大出血而死亡。 病理分类 （一）真性动脉瘤 瘤壁各层完整。 （二）假性动脉瘤 无完整动脉瘤壁结构，瘤壁由动脉内膜或纤维组织构成，瘤腔与动脉管腔相通，临床多见于创伤性动脉瘤。 （三）夹层动脉瘤 动脉内膜破裂后，动脉血流经动脉内膜及中层间穿行，使动脉壁分离膨出，瘤体远端可与血管腔再相通，呈夹层双腔状。动脉瘤内可形成血栓；可继发感染；瘤壁薄处可破裂引起大出血。 腹主动脉瘤病人临床表现 多数病人为体检或无意中发现腹部有搏动性肿物，无其他症状。 部分病人有腹痛，多位于脐周及中上腹部。突发性疼痛要警惕有夹层动脉瘤形成及动脉瘤破裂的可能。 侵犯腰椎可有腰骶部痛 下肢急性或慢性缺血症状。 瘤体增大突入十二指肠或空肠可发生消化道出血。 瘤体压迫胆总管可出现黄疸，压迫十二指肠可引起肠梗阻。 腹腔动脉和肠系膜上动脉缺血时可引起餐后疼痛。 压迫输尿管可引起肾盂积水，肾绞痛或血尿。 压迫膀胱可引起尿频尿急，尿流呈波动状等。 最危险的是瘤壁越来越薄由于血压增高或是外伤因素引起瘤体破裂导致大出血危及生命。 腹主动脉瘤的体征 最主要的体征是脐周围或上中腹部扪及膨胀性搏动的肿块，瘤体直径在4cm－20cm大小不等。 瘤体增大到一定程度时可有不同程度的压痛，并可听到收缩期血管杂音和触及震颤感。下肢血压降低，胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失。 瘤体 髂动脉，可引起下肢肿胀，压迫精索静脉可引起精索静脉曲张。60％病人伴有高血压。 腹主动脉瘤的诊断方法 腹部平片：在腰椎一侧或两侧可见到钙化的弧形阴影，似蛋壳。 超声波，B超彩色多普勒检查 了解瘤体大 小，范围以及瘤体内通道的口径大小，瘤体搏动的幅度。 了解腹主动脉腔径大小，规则及钙化程度 了解肾动脉上的腹主动脉上端与膈肌关系 了解腹主动脉和动脉壁夹层之间的渗漏情况 电子计算机断层技术（CT） 可得到胸腹段的各个横切面的图像，以便了解瘤体与脏器的关系。 多普勒血管超声检查 可以明确双下肢供血情况，了解髂动脉及双下肢动脉有无狭窄及阻塞。 磁共振检查（MRA） 能清晰显示主动脉瘤的形态，除断面外可以得到矢状面的图像，对诊断夹层动脉瘤等极有帮助。 腹主动脉造影 了解病变范围和累及的血管以决定手术方案。 外科治疗方法简介 （一）手术适应症 1、腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。 2、？动脉瘤在继续增大者。 3、动脉瘤伴疼痛和压迫。 4 、动脉瘤有引起远端血管栓塞者。 5 、动脉瘤压迫胃肠或有其它症状。 6 、动脉瘤直径虽小于6cm，但有破裂趋 向。 （二）腹主动脉瘤切除手术步骤（肾下型） 1、仰卧位，腹部正中或旁正中切口，延剑突 至耻骨联合的经腹途径。 2 、游离瘤体近端的腹主动脉瘤及动脉瘤远端及双髂总动脉以备置阻断钳。 阻断前静注肝素20－40／次。 3、将瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶？动脉开口。 4、切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工血管进行移植。瘤体未累及髂总动脉时选择直型血管。 已累及髂总动脉时应用分叉（Y）型人工血管。分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人工血管端端吻合。 如髂总动脉、髂动脉因病变无法进