【2017年整理】农村医保计算方法.docx

为完善城乡居民医疗保障体系，减轻群众医疗负担，促进经济发展和维护社会稳定，三水区政府决定推行居民基本医疗保险制度。本保险属社会福利保险，是区委、区政府“民心工程”的重要组成部分。其主要目的是为了减轻群众大病重病给家庭带来的困难，解决群众因病致贫、因病返贫的问题。参加了居民基本医疗保险后，一旦得病，其医疗费可得到一定程度的补偿，减轻了家庭经济负担。即使自己不得病，也等于帮了别人，做了善事。如果一生都没有生病，那是你最大的福气，愿好人一生平安。 ? 一、参保对象 未参加城镇职工基本医疗保险的所有三水区户籍的人员（现役军人、劳教和劳改人员除外）及因升学而迁出本区户籍的全日制大中专学生均可参加本保险。 二、缴费标准及要求 本保险的医保待遇由住院和特定门诊两部分组成，总保费为180元。其中住院的保费标准为每人每年100元，财政补贴60元，个人承担40元；门诊的保费标准为每人每年80元，财政补贴40元，个人承担40元，保费一次缴清。参保人必须同时整户参加住院和特定门诊医疗保险，否则不能参加本保险。 每年的3、4月为征缴时间，补偿期限为5月1日至下一年度的4月30日。参保人的保费必须在规定期限前交到代收费单位，统一上缴到财政医保基金专户，实行专账管理。凡不在规定的期限之前缴纳保险费的，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。 三、待遇标准 （一）、参保人自付费用部分： 起付标准 一级医院 二级医院 区外医院 特定门诊 300元 600元 1200元 不设起付线 不符合支付范围的费用 1、《管理办法》规定的部分自费部分：如乙类药需自付10%等 2、医保《药品目录》中全部自费部分：如人参、白蛋白等 住院超过报销限额的费用 60000元以上的费用 特定门诊超过报 销限额的费用 见特定门诊报销项目限额表 （二）、报销比例：对每次治疗纳入补偿范围的医疗费用，按下列规定分级计算，累进补偿，个人全年多次治疗的医疗费用分次结付。 住院赔付标准 赔付比例 免赔额部分不予补偿 免赔额——4000元 4001元——10000元 10001元——30000元 30000元以上部分 300、600、1200元 55% 60% 70% 80% 特定门诊 80% 住院赔付最高限额 60000元； 特殊门诊赔付最高限额 见特定门诊报销项目限额表 例：某参保人因病在区外三级医院住院，共支出医疗费用20000元，经审核其中属于纳入补偿范围内的医疗费用为14000元，本保险补偿金计算方法为： 1201—4000元部分：2800元×55%=1540元 4001—10000元部分：6000元×60%=3600元 10001--30000元部分：4000元×70%=2800 ??? 由于该参保人在区外住院，因此将补偿合计再乘以70%，得出该参保人本次住院得到补偿金5558元。 （三）对符合省计划生育法规规定生育的参保人，居民基本医疗保险基金每宗给予一次性补贴300元。 四、不能报销的就医就诊的费用 A、参保人员在就医过程中发生的下列费用，不属于医疗统筹基金补偿范围： ?? （1）参保人员在各级医疗机构发生的非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、高等病菌房、医学美容、家庭病床等）的费用； ?? （2）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用； ?? （3）各种司法鉴定、劳动鉴定费用； ?? （4）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故及工伤所发生的医疗费用； ?? （5）怀孕、流产、堕胎、正常分娩、计划生育手术后遗症及其它计划生育所需的一切费用； ?? （6）参保人员除特定门诊以外的在各级医疗机构门诊就医发生的门诊医疗费用。 ?? B、参保人员在就医过程中发生的下列费用，医疗统筹基金不予支付： ?? （1）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费就医差旅费、救护车费、陪床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等费用； ?? （2）各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，包括眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等； ?? （3）各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、商业医疗保险费、体疗费，男性不育、女性不育的检查治疗费等； ?? （4）戒烟门诊、食疗门诊的费用；单纯为教学、科研（包括临床验证）而增加的医疗费用； ?? （5）住院病人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用和明显不符合住院条件的