第四章β肾上腺素能受体阻滞剂在特殊人群的应用..doc

第四章　β肾上腺素能受体阻滞剂在特殊人群的应用第一节 β肾上腺素能阻受体阻滞剂在代谢综合征中的应用探讨 　　 代谢综合征（Metabolic syndrome，MS）是多重心血管危险因素聚集的一组临床症候群，包括肥胖、高血压及糖脂代谢异常，其主要发病机制和重要病理生理改变为糖脂代谢紊乱。近年来某些临床研究报道显示，普萘洛尔等β阻滞剂可能影响糖脂代谢，导致血浆糖脂谱的紊乱，但部分研究对β阻滞剂影响糖脂代谢的副作用提出了质疑。β阻滞剂对心血管病的糖脂代谢究竟产生多大影响目前尚不明确，导致MS患者中β阻滞剂如何合理应用显得难以抉择，这也是目前临床上关注的问题[1]。1. β阻滞剂对糖脂代谢的影响　　β阻滞剂影响糖代谢的潜在机制可能是通过作用于胰岛β细胞上的β2受体抑制胰岛素的分泌，且影响外周葡萄糖的摄取和利用。一些临床试验和基于这些临床试验的荟萃分析都提示β阻滞剂可能增加新发T2DM的风险[2]。但是这些临床研究都有一些共同的缺陷，而且某些临床试验的亚组分析提示使用β阻滞剂增加患者新发T2DM风险可能还有其他某些混杂因素的干扰。Bangalore等[3]的一项Meta分析提示新发T2DM可能跟患者基础病理生理状态有关，而不是或不仅是β阻滞剂的作用。Taylor等[4]对护士健康研究（NSH）Ⅰ、Ⅱ和卫生专业人员随访研究（HPFS）的系统分析提示β阻滞剂增加新发T2DM风险在性别和年龄间存在差异。有一些荟萃分析却提示β阻滞剂对糖代谢没有影响，甚至还能改善糖代谢[5]。另外，不同类型的β阻滞剂对糖脂代谢的不同影响已为多个临床研究证实。如高选择性β1阻滞剂（如比索洛尔）对糖脂代谢的影响远弱于非选择性的β阻滞剂[6-7]。国内多中心协作组[8]研究也表明高选择性β1阻滞剂比索洛尔对糖代谢没有影响，但需要注意的是选择性β1阻滞剂随剂量的加大，其选择性将会降低，使其副作用与非选择性药物相似，故最好小剂量使用。另一个使用选择性β1阻滞剂的理由是非选择性β阻滞剂可掩盖低血糖反应，有研究已证实在应用胰岛素的糖尿病患者中非选择性β阻滞剂可诱发低血糖，这可能与其掩盖低血糖反应有关。β阻滞剂与血脂谱的关系很早便受到学者们的关注[9]。β阻滞剂引起血脂谱异常主要表现为TG水平的增加和HDL-C水平的降低。Lindholm等[10]的研究显示新诊断的高血压患者，β阻滞剂或利尿剂治疗组1年内将会出现上述血脂谱改变，其潜在机制尚不清楚。据Boquist 等[11]的研究报道这可能与β阻滞剂增加肝脏基础极低密度脂蛋白（VLDL）的产生和输出有关。一些研究提示，不同β阻滞剂引起血脂异常存在差异。国内外都有研究报道高选择性β1阻滞剂比索洛尔[8]和具有α阻滞活性的β阻滞剂卡维地洛对血脂水平没有明显影响。　　综上所述，尽管β阻滞剂对糖脂代谢的影响机制仍未明了，并且有些研究存在不一致的结论，但总之高选择性的β1阻滞剂及兼具α1受体阻断作用的β阻滞剂优于非选择性的或β1受体亲和力低的β阻滞剂。就当前的临床证据而言，小剂量使用高选择性β1阻滞剂（如比索洛尔）和具有α阻滞活性的β阻滞剂（如卡维地洛）对糖脂代谢没有明显影响。从另一个角度讲，β阻滞剂应用伴随出现的糖脂代谢异常一般都比较容易处理。但对代谢综合征患者或糖尿病易感人群，若无合并心力衰竭、冠心病、高血压患者，以及老年人（60岁）不推荐β阻滞剂作为起始治疗药物。2 、β阻滞剂在代谢综合征患者中的应用　　国内外有关β阻滞剂在MS患者中应用的报道较少。但已有研究显示MS的主要组分，T2DM伴高血压的患者，β阻滞剂能拮抗一系列交感激活所导致的有害作用（图1）。根据目前的临床试验，还不能对β阻滞剂在MS中的益处和弊端下定论。对于β阻滞剂在MS患者中的临床应用，可通过以下几方面来评价其利弊，一是对合并血压升高患者的血压控制情况；二是对糖脂代谢和新发T2DM风险的影响；三是对心血管预后的影响，这些问题均需要更多大规模多中心随机对照临床试验来回答。  图1 β阻滞剂在T2DM伴高血压患者中的作用 　　控制MS的主要目的在于预防心脑血管事件的发生，越来越多的研究证实β阻断剂的长期使用能显著降低心血管死亡率，改善心血管疾病的预后。糖代谢异常为MS的主要组分，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实β阻断剂能预防糖尿病患者的心力衰竭。另外，心血管病合并糖尿病时，予胰岛素或磺脲类降糖药的治疗过程中，易出现低血糖诱发的交感激活和低血钾，从而导致QT间期延长和QT离散度增加，产生严重的室性心律失常和猝死，而予β阻滞剂则可预防低血糖产生的严重副作用。总之，β阻滞剂对心血管的保护作用和改善远期预后已得到充分证实。3 、有关临床指南对β阻滞剂在MS中应用的建议　　目前，各种指南里虽不推荐将β阻断剂作为MS的一线用药，但也没有明确提出