喻文亮急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗PPT.ppt

小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与治疗;;ARDS的基本概念;前 言;命 名;透明膜形成;病 因;009 浙江儿童医院; 001 北京儿童医院;056 中国医大二院;011 苏州儿童医院;南京儿童医院;042 南京儿童医院;急性起病 胸片示两侧浸润影 PAWP ≤18 mmHg 或临床上无左房压增高的证据 PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg时考虑ALI PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg时考虑ARDS;简单易行 肺损伤的诊断，有利于早期诊断ARDS 不强求侵入性操作 标准相对宽松;美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会ESICM确认此标准AECC 国际上大规模多中心临床研究均以此标准 (NIH ARDSNet) 我国99年加了一条“具有发病的高危因素” 儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准 ;欧美标准的研究(1);94年欧美标准的补充说明第三次欧美ARDS联席会议;鉴别诊断;2012年ARDS柏林新标准;ARDS诊断标准+新的革命，柏林标准;表3. ARDS诊断的Delphi标准1 诊断条目 具体要求 1. 低氧血症 在PEEP10 cmH2O时，PaO2/FiO2200 mmHg 2. 急性起病 起病迅速72 小时 3. 放射学异常 两侧肺泡疾病 4. 非心源性肺水肿 无充血性心力衰竭临床证据（若临床有必要，可应用肺动脉 导管和/或多普勒超声心动图检查） 5. 肺顺应性下降 静态呼吸系统顺应性50 ml/cmH2O（条件：镇静，潮气 量8 ml/kg理想体重，PEEP10 cmH2O） 6. 易感因素 与肺损伤相关的直接或间接因素3 注 1. 若具有1-4全部及5-6条中任一条，可诊断ARDS。 ;起病时间 起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的/突然 加重的呼吸系统症状 肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，如无相关危 险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压 增高型肺水肿。 胸部X线片 两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影来解释 氧合状况** 轻度 在CPAP/PEEP5 cmH2O时，200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg 中度 在CPAP/PEEP5 cmH2O时，100 mmHgPaO2/FiO2200 mmHg 重度 在CPAP/PEEP5 cmH2O时，PaO2/FiO2100 mmHg;1) 低氧血症急性起病 2) 胸片示两肺浸润影 3) 无充血性心力衰竭证据 4) ALI 持续低氧血症 PaO2/FiO2 ≤300 mmHg 或当SpO2低于98%时, SpO2/FiO2 ≤ 315 mmHg ARDS PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg 或SpO2/FiO2 ≤ 235 mmHg;有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征. 氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。 氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征;ARDS柏林标准，小儿已排除？;辅助检查;辅助检查;辅助检查;ARDS机械通气策略;小潮气量通气策略;ARDS治疗困境;90年代前的呼吸机治疗状况;肺保护性通气策略;动物实验研究;肺保护性通气策略;ARDS病人易致肺泡过度扩张;Hickling的临床尝试允许性高碳酸血症;临床随机对照研究; Amato Stewart Brochard Brower NIH;NIH ARDS临床研究呼吸机参数 潮气量 6 ml/kg 平台压 ≤30 cmH2O 吸呼比 1:1 – 1:3 呼吸频率 6 – 35 PEEP 因FiO2而定，5 – 24 cmH2O，必要时可达 34 cmH2O 目标PaO2 55 – 80 mmHg 目标SpO2 88 – 95%;;治 疗;治 疗;常频机械通气;高频震荡通气;治 疗;治 疗;供参考内容;国外小潮气量策略;急性期-ARDS协作网方案流程图;初始机械通气---第一步;在4小时内将VT降至6 ml/kg 可在2-3小时将VT再调低1 ml/kg 当调低VT时，通过增加呼吸频??f来维持VE（VE=VT*f) 设定f不能超过35 次/分 可根据需要行允许性高碳酸血症 I:E设定为1:3 到1:2之间 吸气流速及其类型有赖于临床医师的决