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急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗

一、急性呼吸窘迫综合征的概述

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的临床综合征，主要发生于严重感染、创伤、休克等原发病之后，以急性、进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。它是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，可引起呼吸衰竭甚至多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率较高。ARDS的病理生理特征为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，导致肺泡毛细血管膜通透性增加，大量富含蛋白质的液体渗出到肺泡和间质，引起肺水肿、肺不张和通气/血流比例失调，进而导致严重的低氧血症。

二、病因

1.直接肺损伤因素

肺炎：是导致ARDS最常见的直接肺损伤因素，包括细菌、病毒、真菌等病原体引起的肺炎。如严重的社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等，病原体及其毒素可直接损伤肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞，导致炎症反应和通透性增加。

胃内容物吸入：大量胃内容物吸入可引起化学性肺炎，激活炎症细胞，释放多种炎症介质，导致肺组织损伤和炎症反应。胃酸的酸性刺激可破坏肺泡毛细血管膜的完整性，引起肺水肿和肺不张。

肺挫伤：胸部创伤导致的肺挫伤可直接损伤肺组织，引起肺实质出血、水肿和炎症反应。肺挫伤后，受损的肺组织释放大量的炎症介质，进一步加重肺损伤。

吸入有毒气体：如氯气、氨气、光气等有毒气体吸入后，可直接损伤肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞，引起肺水肿和炎症反应。这些气体可与呼吸道和肺组织中的水分结合，产生刺激性物质，导致组织损伤。

淹溺：淡水淹溺时，大量低渗液体进入肺泡，可引起肺泡表面活性物质破坏和稀释，导致肺泡塌陷和肺水肿。海水淹溺时，高渗液体可使肺间质和肺泡内液体渗出增加，引起肺水肿。

2.间接肺损伤因素

严重感染：是导致ARDS最常见的间接肺损伤因素，尤其是革兰阴性杆菌败血症。细菌及其毒素可激活全身炎症反应，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，这些炎症介质可引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤。

严重创伤：如多发伤、烧伤、颅脑损伤等，创伤后大量组织损伤和坏死可释放多种炎症介质和细胞因子，激活全身炎症反应。同时，创伤后的休克、输血、手术等因素也可进一步加重肺损伤。

休克：各种原因引起的休克，如低血容量性休克、感染性休克等，可导致组织灌注不足和缺氧，激活炎症细胞，释放炎症介质，引起肺损伤。休克时间越长，肺损伤的程度越严重。

大量输血：大量输血可引起输血相关的急性肺损伤（TRALI），其发病机制可能与输入的血液制品中含有白细胞抗体或生物活性物质有关。这些物质可激活受血者的白细胞，导致肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤。

急性胰腺炎：急性胰腺炎时，胰腺释放的消化酶和炎症介质可进入血液循环，引起全身炎症反应和肺损伤。炎症介质可导致肺血管通透性增加，引起肺水肿和肺不张。

三、发病机制

1.炎症反应：当机体受到各种致病因素刺激时，免疫系统被激活，炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等在肺内聚集并活化。这些炎症细胞释放大量的炎症介质，如TNFα、IL1、IL6、IL8等，这些炎症介质可进一步吸引更多的炎症细胞到肺内，形成炎症级联反应，导致肺组织损伤。

2.氧化应激：炎症反应过程中，炎症细胞可产生大量的活性氧物质（ROS），如超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基等。ROS具有很强的氧化性，可直接损伤肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞，破坏细胞膜的完整性，导致细胞内物质泄漏和细胞死亡。同时，ROS还可激活炎症信号通路，进一步加重炎症反应。

3.肺泡表面活性物质异常：ARDS时，肺泡表面活性物质的合成、分泌减少，同时其功能受到破坏。肺泡表面活性物质的主要作用是降低肺泡表面张力，维持肺泡的稳定性。当肺泡表面活性物质异常时，肺泡表面张力增加，导致肺泡塌陷和肺不张，进一步加重通气/血流比例失调和低氧血症。

4.肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤：炎症介质和氧化应激可直接损伤肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，导致细胞间隙增宽，通透性增加。大量富含蛋白质的液体渗出到肺泡和间质，引起肺水肿。同时，肺血管内皮细胞损伤还可导致肺血管收缩和微血栓形成，进一步加重肺循环障碍。

5.免疫调节失衡：ARDS时，机体的免疫调节功能失衡，表现为促炎反应和抗炎反应的失衡。过度的促炎反应可导致肺组织损伤，而抗炎反应不足则不能有效抑制炎症反应。此外，ARDS患者还存在免疫细胞功能异常，如T淋巴细胞功能抑制等，进一步影响机体的免疫防御功能。

四、病理生理改变

1.肺容积减少：由于肺泡塌陷、肺不张和肺水肿，ARDS患者的肺容积明显减少