关于病案管理有关问题的暂行规定111.doc

关于病案管理有关问题的暂行规定 为了进一步加强我院病案管理工作，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及江苏省新版《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际情况，特制定如下管理规定。 一、住院病案回收 1、住院病案由病案室负责收集，相关临床科室应将出院病历资料准备齐全，按规定的病历排列次序（见附件2）进行排列、编页码，于病员出院后24小时（死亡病历七日）内送交病案室。 2、病案室根据各科出入院统计报表，建立出院病人登记，据此及时催收各科室未按时送交的出院病案，对未按时送交的病案，到科室进行催交。对未及时送交的病案于次日5日前汇总，以书面形式报医务处和经管办。同时向科室反馈。 3、病案管理员对出院病案应对照病历内容目录表审查无误后方可签收。 4、病案管理员应对病案内各种表格的排列顺序进行核查，对排列错误的进行更正，如发现缺项、遗漏。应及时通知病区补齐。并进行登记于次日5日前汇总报医务处。 二、病案装订、登记、编码及首页微机输入 1、病病案装订时，应根据病案的厚薄合理选用装订工具，应以左边和上边为准装齐。 2、病案管理员应根据出院病案的情况，按住院号及时、准确、齐全的填写出院病案登记和分科登记，对重号、空号及时与住院处联系，并做好记录，于次月5日前汇总报医务处。 3、病案管理员根据病案中出院诊断和手术操作名称，按照ICD-10的标准正确编出国际疾病分类及手术操作分类的准确编码。 4、严格遵守编码规则，遇到疑难问题要反复审定病案或请责任医师帮助解释。 5、登记的内容须用钢笔认真填写，字迹工整清晰及时准确。对已登记过的病案一律按科分别打印病案号，实行住院号及病案号双号管理。 6、每周10日前整理所编目录一次，每年1月底前进行一次年度整理。 7、病案管理员要按照病案管理软件的要求及时准确完成病案首页的输入工作，并对病案输入数与出院病人数核对，确保正确无误。 三、病案的归档，供应与保管 1、病案管理员，将病案以科为单位按顺序排列。 2、上架前，先按病案排列要求预排，然后有次序上架做到不错、不缺。 3、一切迟归的诊治结果报告单，均应及时归入病案。 4、病案管理员每日15日前清点上月病案份数，如有缺少及时报告并立即查找归档，做好清点工作。 5、借阅病案包括院领导，上级检查及本院病案委员会抽查评审等。不论何种情况一律按规定办理手续，详细登记，并请借用人签字。 6、出病案室的病案，一律填写病案示踪卡，放入原病案袋中。 7、每旬清查外借病案一次，并做记录，对逾期未还的病案及时催要，并按规定上报医务处。对收回的病案要认真审核无误，并核对示踪卡。注销借阅登记，病案、示踪卡一同上架。 四、病案的借阅、查阅（见附件3） 五、病历复印（见附件4） 六、病案库的安全管理 1、严禁在病案库内吸烟及使用一切明火，严禁携带易燃易爆物品进入病案室。 2、当班人员下班时核查门、窗、水、电关闭情况。 3、人员外出，病案室无人时顺手关门。 4、每月进行一次安全工作检查，做好记录，掌握各种消防器材的使用方法。 5、非病案室人员不得擅入病案库。 6、控制病案库的温度、湿度，做好防霉、防湿、防漏、防鼠、防虫工作。 7、做好病案库清洁卫生工作，每周对病案防尘一次。 七、病案质量的检查 1、各科要设一名病案质量控制的医师和护士，并将有关人员的名单报医务处备案。 2、各科病案质量控制人员要对病案质量严格按照江苏省四版《病历书写规范》的书写要求及病历检查标准进行评分定级，并将检查单附在住院病历上，对有缺陷的病历（包括总分低于90分；或主诉、现病史、体检、病程录、诊断、治疗6个项目不足60分；或手术病历缺手术记录或麻醉记录；或因病历记载有误导致严重医疗差错；或首页缺项、错填等）送交病历书写责任人进行返修，将检查结果在科室台帐医疗质量检查本中记录，同时将检查结果于每月10日前汇总报医务处。 3、病案委员会每月不定期对现症病历每科6份进行抽查，对出院病历按不低于15%的比例进行抽查，抽查病历包括全部死亡病历，对抽查结果进行通报，并交经管办。 4、对抽查的出院病历结果与科室质控医师和护士的检查结果进行对照，对有明显差异的，由医务处组织相关人员（包括病历书写责任人、相关科室主任、质控医师、质控护士、院病案管理委员会成员3人）进行评定。 八、处罚规定 1、凡丢失病历者、扣奖200元，并追究由此引起其他一切后果。 2、凡未经医务处书面批准随意销除住院号的扣当事人奖金50元。 3、对涂改、拆散、损毁病案程度轻微者扣奖100元，严重者扣奖200元。造成后果者给予纪律处分。 4、在病案抽查时，抽查结果与质控医师、护士的评定有明显差别，经医务处组织相关人员评审是由于质控医师责任心不强所致者，扣责任人50元。 5、病案管理人员对逾期未还的病案，不进行催要或收回者每份扣责任人10元。 6、对缺少重要记录