MMF2016B01+狼疮肾炎的免疫抑制剂治疗讲解课件.pptx

狼疮肾炎的免疫抑制剂治疗--指南解读及临床研究目录病例分享指南解读(EULAR/ACR/KDIGO/ALNN)MMF作用机理MMF治疗LN的重要临床研究病例分享说明：此部分内容请医生分享用诺顿成功治疗狼疮肾炎的病例（添加后此段文字删除）2012版指南解读(EULAR/ACR/KDIGO/ALNN)指南解统性红斑狼疮(SLE)及LN系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病；血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征；在美国，初诊时，约35%的SLE患者为LN；10年内进展为LN的比例为50%-60%；在亚洲，LN的发病率更高，初诊时，约21-65%的SLE患者为LN；10年内进展为LN的比例为40%-82%。PUMCH狼疮性肾炎（LN）定义-ACR持续蛋白尿＞0.5g/24h 或＞3+ *伴或不伴细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型* **尿蛋白/肌酐0.5mg/mg可以替代24小时尿蛋白定量，* *“活动的尿沉渣”（无感染和药物情况下5个RBC/HPF，5个 WBC/HPF）可以替代细胞管型。最理想的是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。基于风湿病学家和肾脏病学家的意见的诊断是有效的。肾穿刺适应症EULARACR任何肾脏累计迹象均应进行肾活检，发病后一个月内，最好在免疫抑制剂治疗之前反复蛋白尿≥0.5g/24h，同时肾小球性血尿和/或细胞管型所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。尿蛋白≥1g/24h（可尿蛋白肌酐比替代）蛋白尿≥0.5g/24h，同时肾小球性血尿（≥5gRBC/hpf)蛋白尿≥0.5g/24h，同时细胞管型（≥5gWBC/hpf)EULAR建议考虑：孤立性肾小球血尿、孤立性白细胞尿（排除感染、药物后）、少见的尿检正常但肾功能衰竭GFR 30 ml/min时，应该成人肾脏 长径9 cm和/或肾疾病活动性证据，尤其是蛋白尿和活动性沉渣（异形红细胞：即小球来源的）,和/或白细胞和/或细胞管型LN分类标准---ACR与EULAR-EDTA推荐国际肾脏病学会/肾脏病理学会ISN/RPS 2003 分类标准 Ⅰ型轻微系膜性狼疮肾炎(Minimal mesangial LN)Ⅱ型系膜增殖性狼疮肾炎(Mesangial proliferative LN)Ⅲ型局灶性狼疮肾炎(Focal lupus nephritis) 50%肾小球受累?III型(A)： ?活动性损害：局灶增殖性? ? ? III型(A/C)：活动性及慢性损害：局炤增殖硬化性? ? ? III型(C)： 慢性损害：局炤硬化性Ⅳ型弥漫性狼疮肾炎(Diffuse lupus nephritis) ? ≥50%肾小球受累弥漫节段性（IV-S）或弥漫性球性（IV-G）LN IV (A)： ?活动性损害 IV (A/C)：活动性及慢性损害 IV (C)： ?慢性损害Ⅴ型膜性狼疮肾炎(Membranous Lupus Nephritis)VI型硬化型(Advanced sclerotic Lupus Nephritis)90％以上的肾小球球性硬化 没有残余的活动使用免疫抑制剂治疗的时机(III、IV型LN)对于III、IV型LN，EULAR、ACR、KDIGO均推荐使用激素+MMF/CYC使用免疫抑制剂治疗的时机(单纯V型LN)EULAR：尿蛋白1g/24小时(经RASS系统阻滞剂后)，首选激素+MMFACR：当尿蛋白3g/24小时，首选激素+MMFKDIGO：持续存在NS范围尿蛋白，不存在NS范围尿蛋白时，根据肾外临床表现，使用激素+MMF/CNI/CYC/AZALN治疗的目标（EULAR）最终目标: 长期保护肾功能，预防复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率完全缓解：尿蛋白/肌酐＜50 mg/mmol（尿蛋白0.5g/24h)及肾功能正常或接近正常（肾小球率过滤达到正常值+-10%以内）部分缓解：蛋白尿降低≥50%和肾功能正常或接近正常，治疗目标最好在6个月内达到，最迟不能超过12个月。复发定义肾炎复发：血清肌酐上升≥30%（或GFR下降≥10%）且尿沉渣活动性上升，镜下血尿红细胞增加≥10个，不考虑尿蛋白变化；尿蛋白复发：完全缓解后UPCR翻倍且100mg/mmol；部分缓解后UPCR翻倍且200mg/mmol；诱导治疗免疫抑制剂方案EULARACR激素诱导缓解推荐静脉冲击（500-750mg甲强×3天）随后口服泼尼松0.5/kg/d×4周，再减量至≤10mg/d×4-6个月诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲