肺结核患者第一次入户随访表随访服务记录表.doc

PAGE \* MERGEFORMAT4 附件1 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭□ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰□ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测□ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用法 1每日 2 间歇□ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ 督导人员选择 1医生2家属3自服药 4 其他□ 家庭居住环境评估 单独的居室 1有 2无□ 通风情况 1良好 2一般 3差□ 生活方式评估 吸烟 　　 /　　支/天 饮酒 /　两/天 健 康 教 育及培训 取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握□ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握□ 肺结核治疗疗程 1掌握 2未掌握□ 不规律服药危害 1掌握 2未掌握□ 服药后不良反应及处理 1掌握 2未掌握□ 治疗期间复诊查痰 1掌握 2未掌握□ 外出期间如何坚持服药 1掌握 2未掌握□ 生活习惯及注意事项 1掌握 2未掌握□ 密切接触者检查 1掌握 2未掌握□ 下次随访时间 年 月 日 评估医生签名 填表说明 1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。 2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。 4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。 5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。 6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天” 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 7．健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。 （2）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。 （3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。 （4）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。 （5）治疗期间复诊查痰 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）