脑卒中患者随访服务记录表60278.pdf

. ** 区脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号：□□□ - □□□□□ 性别 : 男/ 女 婚姻：已婚 / 未婚 / 丧偶 / 离婚 / 未说明 职业 / 单位： _____________________ 出生日期： _______年_____月_____ 日 联系电话： ___________________ 现在住址： _______________________________ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ A. 目前症状（填写对应编号） B.个人病史（填写对应编号） C.脑卒中并发症（填对应编号） D. 新发卒中症状（填对应编号） 其他新发卒中症状 1. 完全自理 2.部分自理 2. 完全自理 2.部分自理 3. 完全自理 2.部分自理 生活自理能力 3.完全不能自理 □ 3.完全不能自理 □ 3.完全不能自理 □ 吸烟（支 / 天） 生 饮酒频率 活 饮酒情况（两 / 天） 行 为 运动频率（次 / 周） 每次持续时间（分 / 次） 身高（ cm） 体重（ kg ） / / / 体 腰围（ cm） 检 结 血压（ mmHg ） / / / 果 空腹血糖（ mmol/L ） 餐后 2H 血糖（ mmol/L ） 整理范本 . 高密度脂蛋白（ mmol/L ） 低密度脂蛋白（ mmol/L ） 甘油三酯（ mmol/L ） 胆固醇（ mmol/L ） 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 药 物 名 称 1 用 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 药 药 物 名 称 2 情 况 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 药 物 名 称 3 用法及用量 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 每日 次，每次 mg/ 片/ 粒 肢体恢复情况 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 康复治疗的方式 4 其他 ________