孕产妇随访服务记录表.pdf

第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5 出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO 血型 Rh* 血糖* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 肝功能 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 辅助检查 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物* 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □