患者随访记录表.pdf

冠心病患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号 2016- □□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ 症 2 心慌 / □/ □/ □ / □/ □/ □ □/ □/ □ □/ □/ □ 3 胸口闷痛 其他： 其他： 其他： 其他： 状 4 心绞痛 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 喘憋 8 不能平卧 9 下肢水肿 血压（ mmHg） ／ ／ ／ ／ 体 体重（ kg) 心 率 征 其 他 日吸烟量（支） 生 日饮酒量（两） 活 方 运 动 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 1 多 2 适度 3 少 4 无 □ 式 1 良好 2 一般 3 指 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 差 导 服药情况 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 1 完全 2 部分 3 停 □ 是否复查 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 1 按时 2 偶尔 3 无 □ 血糖 (mmol/L) 检 验 下次随访日期 随访医生签名 脑血管介入患者随访记录表 姓名： 手术日期 编号 2016- □□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 是否较术前改善 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 1 是 2 否 □ 1 无症 2 耳鸣 □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ 症 3 头晕 4 头痛 / □/ □/ □ □/ □/ □ / □/ □/ □ □/ □/ □ 5 右侧肢体无力 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 是否出现术前症状 状 6 左侧肢体无力 1 是 2 否 □