胸部外科学课件.ppt

胸部外科学 （Surgery of the chest) 胸部上经胸廓入口连与颈部，下凭膈肌与腹腔相隔；包括外围胸廓和内部重要组织器官（心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授内容包括： 创伤（trauma)、 感染（infaction)、 肿瘤（neoplasm)、 畸形（deformation)等。 解剖 胸钝伤多由减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致，车祸居多，损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤（枪伤、刀捅伤等）。胸外伤形式多样，胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折，往往合并内部器官的挫伤和裂伤，当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比，伤道难以估测，组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸（pneumothrax)诊断较易，有的胸外伤如膈肌破裂（diaphragm rupture)、食管穿通伤（penetrating esophageal injury)早期症状很细微，诊断进退两难。 胸外伤病理生理特点 呼吸功能紊乱 循环功能紊乱 失血性休克 感染 临床表现 胸痛 呼吸困难、烦躁不安 痰中带血、咳血 体征： 望：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸 触：皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音 听：呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音 外伤史+临床表现必要实行诊断性穿刺胸部X线检查 肋骨骨折、骨折部位及性质 气胸、血胸及容量 肺萎陷程度 纵隔移位情况 治疗 镇痛、固定 清创、缝合 穿刺、引流、抗感染 输血、补液、防休克 排痰、吸氧、顺呼吸 气切、插管、保通畅 剖胸探查 急诊剖胸探查指征 胸腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 漏气 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 院前急救（initial resuscitation) 急诊室开胸术（emergemy department thoracotomy) 院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院，有的甚至没有血压（blood pressure)、脉搏（pulse)、自主呼吸（spontaneous respiration)。这些患者近胸心肺复苏（close-chest cardiopulmnary resuscitation)效果不好，从而使急诊室开胸术成为一种可行的方法。 这些患者的预后主要取决于：1、创伤机制 2、失去生命体征的时间 胸壁损伤（chest wall injury) )、肩胛骨（scapulse)胸壁(chest wall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、锁骨（clavicles等，以保护内脏器官。胸钝伤时，小儿和青年由于胸廓有较好的韧性，有时没有明显胸壁损伤，却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。 胸壁损伤（chest wall injury) 肋骨骨折（rib fracture) 肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式 1—3肋短粗且有周围组织保护不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心脏，胸部大血管，颈部、腋部血管、神经损伤。 4—7肋长而薄，位置暴露，易骨折。 8—10肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折，如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。 病理生理（pathophysioligy) 肋骨骨折 连枷胸（flail chest) 连枷胸（flail chest) 严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定（chest wall instability)称连枷胸（flail chest)。多见于胸前壁及胸侧壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护，不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折形成连枷胸；前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。 连枷胸病理生理（pathophysiology of the flail chest) 连枷胸病理生理 连枷胸 临床表现和诊断 临床表现：主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现：局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查：肋、胸骨骨折线，骨折断端移位，气胸，血气胸等。 诊断：由于普通胸片线性骨折易漏诊且肋软骨骨