外科学教学课件(暨南大学)胸部损伤.pptx

202X胸部损伤暨南大学附属第二临床学院胸外科王健

讲授内容重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；详细讲解肋骨骨折，血、气胸的临床表现、诊断、急救和治疗专题讲解胸腔闭式引流的指征及方法介绍创伤性窒息、肺爆震伤、心脏损伤的临床表现和治疗原则

胸部损伤发病状况创伤致死患者中，25%由胸部创伤直接导致，包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等。在其他死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤胸部损伤中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%

胸部损伤治疗状况部分患者需要急诊开胸，此类病人常常有大血管或肺实质损伤引起的血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性膈疝等大部分胸外伤患者生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗，约占胸部外伤总数的80%-90%过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率

概论胸廓与胸部脏器1胸腔负压和纵隔位置2胸部损伤的分类3胸部损伤的处理原则4

一．胸廓与胸部脏器添加标题胸椎、十二对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨性结构01添加标题心脏、大血管、肺和食管是胸廓内的主要脏器02

胸部正位片

二.胸腔负压胸膜腔内负压的形成与作用于胸膜腔的两种力有关。一是肺内压，使肺泡扩张；一是肺回缩产生的压力，使肺泡缩小。胸膜腔内压力是这两种方向相反力的代数和平静呼吸过程中，胸膜腔内压始终是负压。平静呼气末为-5～-3mmHg，吸气末为-10～-5mmHg吸气时，肺被扩张，使肺的回缩力增大，即肺的回缩压增高，因此胸膜腔内压就变得更负；呼气时，肺缩小，肺的回缩力也就减小，即肺回缩压降低，因此胸膜腔的负压值也就减小

三．胸腔负压和纵隔位置双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀、腔静脉回流和纵隔居中的基本条件03肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源，又促进静脉回心血流添加标题纵隔的剧烈摆动和移位将影响呼吸及全身循环。胸骨上窝气管的位置是临床判断双侧胸腔负压是否平衡及纵隔移位的标志01添加标题02添加标题

四．胸部损伤的分类根据胸壁是否完整及胸膜腔是否与外界相通分为：闭合性胸部损伤开放性胸部损伤根据暴力性质分为：胸部钝器伤胸部穿通伤(PenetratingThoracicTrauma,PTT)

闭合性胸部损伤的特点多由钝器致伤，包括挤压、撞击、冲击、减速等外力引起，胸膜腔未与外界相通不同强度的外力，可导致从胸壁软组织挫伤至心脏大血管挫裂伤的不同程度的损伤损伤机制复杂，临床表现多样化，早期易误诊、漏诊多数不需开胸手术治疗

开放性胸部损伤的特点多由锐器或火器致伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界相通组织和重要脏器损伤范围与伤道有关损伤机制明确，诊断较容易，预后难测出血、气胸是主要临床表现，大部分需要开胸探查，止血并修复损伤

五．胸部损伤的处理原则现场急救A急诊室处理B急诊手术指征C

1．现场急救包括生命支持和严重胸部损伤的紧急处理控制外出血，补充血容量保持呼吸道通畅，给氧避免搬运过程中的继发损伤减压张力性气胸，封闭开放性气胸，减弱连枷胸引起的反常呼吸

12．急诊室处理确定损伤的部位及程度，及时处理威胁生命的紧急情况。把握紧急开胸探查指征，拯救频死的生命。

急诊室剖胸

(EmergencyRoomThoracotomy,ERT)目的是使受到致死性损伤、血流动力学急剧恶化的患者在最开始就得到根本的复苏西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认穿透伤ERT生存率在2.7%-18%，而闭合伤在0-2%，因此有人认为闭合伤行ERT意义不大ERT手术指征包括：心跳骤停，需开胸心脏按压；大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h连续3h，进行性出血；心脏压塞；经纵隔的胸壁穿透伤；连枷胸或大的胸廓开放伤；胸部创伤伴血流动力学不稳定，大血管损伤；大量气体从引流管漏出；食管损伤；胸壁穿通伤

3.急诊手术指征胸腔内进行性出血，特别是穿透性胸伤心脏大血管损伤，尤其是怀疑有心脏压塞（心包填塞）者严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物

急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成体检辅助检查CVP↓对扩容反应不佳CVP↑颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部损伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道阻塞开放性气胸闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压胸腔闭式引流开胸手术开胸手术气管插管机械辅助呼吸气管切开封闭伤口胸腔闭式