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病例分享 顾明君 gumj1234@126.com 2014.07.30 患者基本情况 姓名:王×× 性别:男 年龄:75岁 职业:退休职工 主诉:口干、多饮、多尿1年。 既往史:无殊。 实验室检查指标 项目 结果 空腹血糖(mmol/L) 6.2 餐后2h血糖(mmol/L) 13.9 HbA1c(%) 8.0 血浆胆固醇(mmol/L) 4.3 甘油三酯(mmol/L) 2.3 LDL-C(mmol/L) 2.5 HDL-C(mmol/L) 1.0 肝功能 AST 30U/L；ALT 27U/L 血肌酐(umol/L) 92 尿常规 - 24小时尿微量白蛋白定量（mg） 15 体格检查 项目 结果 身高(cm) 175 体重(kg) 75 体重指数BMI（kg/m2） 26.6 腰臀比 1.15 血压(mmHg) 140/85 诊断 2型糖尿病 初始治疗方案 生活方式改变 门冬胰岛素30注射液早14u，晚10u 。 * 6周后：自我血糖监测 项目 结果 空腹血糖(mmol/L) 4.0-6.2 餐后2h血糖(mmol/L) 7.2-13.9 6周后：自我感觉监测 血糖控制自觉满意，口干、多饮、多尿消失。 但自觉精气神差，疲乏无力，夜间做梦。 进一步处理 72小时动态血糖监测 中餐前血糖2.9、3.8、5.6mmol/L 睡前血糖4.2、6.5、7.8 夜间1时至3时血糖持续降低2.5-4.0;3时后逐渐升高 早晨空腹血糖5.2、6.8、4.9 药物调整： 倍欣0.2mg,tid 西格列汀100mg,qd 停用门冬胰岛素 * 12周后：自我血糖监测 项目 结果 空腹血糖(mmol/L) 5.0-6.0 餐后2h血糖(mmol/L) 7.2-11.0 12周后：自我感觉监测 血糖控制自觉满意，无口干、多饮、多尿。 自觉精气神佳，疲乏无力，夜间做梦消失。 12周后：CGMS监测 全天血糖4.5-11.5 体会 倍欣延缓肠道糖吸收，削峰填谷。配伍西格列汀机制互补，增效不增毒。 早期强化治疗可快速解除高糖毒性，恢复对胰岛素敏感性，唤醒内源性胰岛素分泌，但如不及时调整治疗，低血糖风险增加 日常血糖监测正常有时会掩盖监测盲点的血糖异常特别是夜间低血糖。 表面正常的自我血糖检测结果与患者的主观感觉相反时，临床诊治重点应转向发现不典型低血糖。糖化血红蛋白7% 可作为参考分水岭。 * DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286 HbA1c7%是低血糖风险的分水岭 7 8 9 10 HbA1c（%） 低血糖年发生率（%） 5 4 3 2 1 0 强化治疗 常规治疗 DCCT结果分析 夜间低血糖风险自测 晚餐前或睡前，使用较大剂量中效胰岛素或预混胰岛素或中长效磺脲类降糖药。 晚餐进食量较平时减少，或忘记睡前加餐。 晚宴饮酒较多。 晚餐后活动量较平时增加。 晚间性生活时间较长，体力消耗较大。 睡前血糖低于6mmol/L，且睡前未加餐。 夜间低血糖风险自测 时常做恶梦，或有惊叫、四肢抽搐等怪异行为如睡行症即夜游。 夜间出汗，或醒后有饥饿感。 早晨醒觉后头昏、头痛，每日空腹血糖忽高忽低、各不相同，时而正常。 糖化血红蛋白正常或接近正常，但精神萎靡不振，疲乏无力，注意力不集中，工作效率低。 透过现象看本质 当你感觉与平常不一样请即刻测定血糖 ——给我们的病人 糖尿病控糖体会 高糖时： 降糖 正糖或血糖不稳时： 发现和处理低血糖 临床重点及时转移 由降低高糖转为防治低糖 ——给我们自己 谢谢！ 从图中可以看出当HbA1c7时，强化治疗低血糖的年发生率增加的趋势陡峭，而在大于7的部分则相对平稳。 从图中可以看出当HbA1c7时，强化治疗低血糖的年发生率增加的趋势陡峭，而在大于7的部分则相对平稳。