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《实验室资质资质认定申请书.doc

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附件1(样表) 实验室资质认定 申请书 实验室名称(盖章) : ×××××检测中心 主管部门名称(盖章) : ×××××局 申 请 日 期: ××××年×月×日 河南省质量技术监督局编制 填 表 须 知 1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。 2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。 3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。 4.本《申请书》所选“□”内划“√” 5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况 1.1 实验室名称: ×××××××检测中心 地址: ××市(县)××街×××号 邮编: 450003 传真:××××××× E-mail: ××@×××××× 负责人:×××职务:中心主任 电话:0××-×××××× 手机:×××××××××× 联络人:×××职务:业务室主任电话:0××-×××××× 手机:×××××××××× 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填): 地址: 邮编:      传真:    E-mail 负责人:     职务:      电话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填): ××××××局 地址: ××市(县)××路×× 号 邮编: ×××  传真:   E-mail: 负责人: ××× 职务:×××  电话:××××××× 1.4 实验室设施特点: 固定 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□ 事业法人 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次□ 扩项□ 复查□ 监督□ 2.2计量认证+授权 首次□ 扩项□ 复查□ 监督□ 2.3计量认证+验收 首次□ 扩项 复查 监督□ 2.4 获取证书情况: 计量认证证书编号: 证书有效截止日: 授权证书编号: 证书有效截止日: 验收证书编号: 证书有效截止日: 3.申请资质认定的专业类别: 食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。 4.实验室资源: 4.1实验室总人数: ××名 高级专业技术职称 ×× 名,占 ××%;中级专业技术职称 ××名,占 ×× %;初级专业技术职称 ×× 名,占 ×× %;其他 ×× 名,占 ×× % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值:××万元; 仪器设备总数:×× 台(套) 产权状况: 自有 100 % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积 m2 检测室面积:××m2 温恒面积:×× m2 户外检验场地面积:××m2 4.4多场所名称地点(适用时): 5.附表: 附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2:授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表 附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表 6.随《申请书》提交的附件: 6.1典型检测报告(1份)                 6
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