实验室资质认定申请书-湖北省质量技术监督局.doc
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实验室资质认定
申 请 书
实验室名称（盖章）：
主管部门名称（盖章）：
申 请 日 期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
填 表 须 知
1.本《申请书》应按北京市质量技术监督局颁布的《产品质量检验机构计量认证工作规则》要求认真填写，用A4纸打印，加盖公章后，到市质监局办事大厅申报 。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码第 页共 页。
3. “主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业、行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选项目在“□”内打“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人签名有效；非法人实验室须经被授权人签名有效。
6.本《申请书》亦适用扩项和复评审等申请。
1、实验室概况
1.1实验室名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话： 手机：
联系人： 职务： 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点（可多选）：
固定□； 临时□；可移动□；多场所□
1.5 实验室类别：
1.5.1实验室法律地位
法人□； 非法人□
1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：
社团□； 事业□； 企业□； 其他□
2.申请类型及证书状况：
2.1申请类型：计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收□
2.2评审类型（可多选）：首次□；扩项□；复评审□；变更□；其他□
2.3 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授 权 证 书 编号： 证书有效截止日：：
验 收 证 书 编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别（选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选）：
A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸□；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；G-国土资源□；H-信息产业□；J-石油□；K-科研教育□；L-安全生产□；M-建材□；N-铁道□；P-交通□；Q-食品、微生物□；R-建设工程及室内空气□；S-卫生医药□；T-煤炭□；U-环保□；V-农牧鱼林□；W-国防科工□；X-公安□；Y-计量校准□；Z-质检系统及其他□
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；
初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。
4.2实验室资产情况
固定资产原值： 万元
仪器设备总数： 台（套）
产权状况：自有□ %；租用□ %；合资□ %
4.3实验室总面积： （m2）
检测室面积： （m2） 恒温室面积： （m2） 户外检验场地面积： （m2）
产权状况：自有□ %；租用□ %；
4.4多场所名称/地点（适用时须注明是否独立开展检测业务并对外出具检测报告）：
5. 附表：
附表１：申请资质认定检测能力表。
附表２.1：授权签字
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