围术期保护性通气长沙.ppt

术后低氧血症病例 男,60岁,因车祸致全身多处外伤半天后急诊入院.受伤时有短暂昏迷史. 在急诊予伤口清创及补液治疗后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+结肠造瘘+膀胱造瘘+骶尾部外伤清创术。 既往史:慢性支气管炎，胃溃疡,椎间盘突出等。 检查:BR: WBC 6.11×109/L, N 85.3%, HB 131g/L 凝血四项正常 骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿软组织多发积气，考虑损伤所致，肛周积气，不排除肛门损伤。 胸片：肺气肿，右下肺挫伤或感染? 术后低氧血症病例 入院诊断: 1.腹部外伤 2.会阴部撕裂伤 3.尿道损伤 4.直肠损伤 5.尿道直肠瘘 6.脑震荡 7.右下肺挫伤或感染? 术后低氧血症病例 患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP 75~68 /40~50 mmHg，HR 96~100次/分， RR 26次/分，SPO2 92~93%，瞳孔2.5~3mm，等大等圆，双肺呼吸音清，未闻及啰音。 估计体重55kg，术前禁食禁饮12小时，已行中心静脉置管。 入室后立即予人造胶体1000ml快速扩容并行动脉穿刺置管，血压上升至110/65mmHg。 术后低氧血症病例 常规诱导后血压降至84~88/ 50~55mmHg，麻黄碱5mg静注后升压效果不明显，遂将去甲肾上腺素2mg稀释至20ml以3~5ml/h泵入，使血压控制在100~110/60~65 mmHg。 通气：IPPV:Vt 10ml/kg，RR16/M，Ppeak 20-30 mmHg PETCO2:30-45 mmHg 2:05开始手术,血压维持在105~115/65~70mmHg，4:20手术结束。手术顺利，术中出血300ml左右，共输注胶体1000ml，晶体3000ml，浓缩红细胞4u，尿量800ml。 术后低氧血症病例 4:00自主呼吸开始恢复，频率由8次/分恢复至18~22次/分，SpO2维持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻导管给氧，SPO2逐渐下降，最低至79%，面罩给氧可维持在96%左右。此时肺部听诊可闻及右侧呼吸音弱于左侧。 3小时后仍不能脱面罩，并发现右侧胸廓较左侧高，但行胸腔穿刺后未抽得气体和液体。此期间输入晶体1000ml，尿量500 ml。随后先后给予速尿30mg，同时补充晶胶体各500ml，利尿1300ml。 术后低氧血症病例 术后患者恢复尚可，感乏力，无呼吸困难,SPO2 93~96%, 尿量正常,无水肿。12月11日胸片示肺气肿，右侧液气胸(右肺压缩约30%)，右下肺挫伤或感染，左侧少量胸水. 围术期管理方案是否合理? YOU KNOW MORE YOU DO BETTER 1 2 3 4 5 6 7 …… 50%以上的COPD患者存在右心功能障碍； 自主呼吸转换为机械通气时右心后负荷显著增加； 围术期FRC降低与阿片类镇痛药物的使用加重COPD患者术后夜间低氧血症； 意识水平及血气中PCO2水平关系； COPD患者从麻醉诱导时即应设置小潮气量，减慢呼吸频率，延长呼气时间，允许性高碳酸血症； 避免血流动力学剧烈波动… 3 肺保护性通气策略 在围术期的应用 无肺部疾病患者呼吸系统静态P-V曲线 全麻术中是否有必要实施肺保护性通气？ 顺应性良好，可通气范围大 生理状态下不存在低位拐点 健康肺生理状态 全麻术中肺保护性通气--最新进展 N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37. NEJM 双盲平行试验 对象：高危患者400例； 手术：择期腹部手术； 干预：保护性通气（6-8ml/kg+PEEP 6-8cmH2O+RM） 常规通气（10-12ml/kg+ZEEP） 主要评价指标：术后7天内肺部及肺外并发症 肺保护性通气策略显著改善中-高危患者术后临床结局 Anesthesiology 前瞻性随机开放标签研究 对象：56例； 手术：全麻择期开腹手术； 干预：保护性通气（7ml/kg+PEEP 10cmH2O+RM） 常规通气（9ml/kg+ZEEP） 主要评价指标：术后第0，1，3，5天肺功能 全麻术中肺保护性通气--最新进展 Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-21. 保护性通气组患者术后肺功能更好，CPIS评分更低， 住院时间无差异。 mC