培训课件--等级医院评审现场检查方法.ppt

追踪主线及要点 某“肿瘤／住院／手术”患者必涉及的诊疗过程 至少涉及评审标准62款（核心标准7款），340个评价点 住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写） 患者病情评估 优质护理 病历书写 诊疗行为 分级护理 病案首页填报 诊疗方案 护理文件书写 病历质量监控 跌倒、坠床、压疮风险评估与防范 护理技术操作 术前准备 入院 门诊 麻醉、手术 术后诊疗 出院 门诊服务 就诊环境 入院服务 入院流程 术前病情评估 手术分级授权 术前讨论 手术风险评估 手术知情同意 手术部位识别、标示 手术安全核查 预防性抗菌药使用 麻醉分级授权 麻醉前病情评估 麻醉前讨论 麻醉风险评估 麻醉计划 麻醉知情同意 手术过程管理 麻醉记录 麻醉效果评定 麻醉复苏 术后镇痛 麻醉并发症管理 病理检查 术后病程记录 术后诊疗 术后并发症管理 住院日管理 化疗药物的使用 多学科综合诊疗 出院流程 出院服务 出院健康教育 出院指导 随访 * 化疗病人 1、病历检查 患者病情评估 诊疗方案 会诊 危急值 知情同意 2、化疗药物在医院的流通管理过程 药事管理 药品质量监控 药品采购管理 三重一大管理 3、护士配制化疗药物过程中的操作及职业防护意识 用药核对程序 职业防护 4、药学部、病房对化疗药物的管理、储存、发放 特殊药品管理 特殊药品储存 特殊药品调配、发放 药学部门质量监控 5、临床药师的介入能力 药师的有效介入干预 6、药物不良事件的上报 用药错误报告管理 不良事件主动上报 7、药物不良反应的处理 药物不良反应制度及处理程序 对1例化疗病人进行追踪：至少涉及220个评价点 * * 评价要点：身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等 * 2、系统追踪 系统追踪（追踪系统要素） 目前使用的系统追踪方法有四种： 1 one 2 two 3 three 4 four 药物管理 医院感染 改进质安 设备管安 Negative Internal factors External factors Positive 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。 3、个案追踪与系统追踪的结合应用 个案追踪与系统追踪的结合应用 小 结 追踪检查法是过程质量管理的有效方法，从“病人安全”、 “以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进。 追寻——存在的疏失 改进——完善系统 提高——执行力 目标——“零缺陷” Thanks for your listening! * * LOGO LOGO 河北联合大学附属医院评审办 刘志勇 等级医院评审---现场检查方法 追踪检查法 医院评审基本情况 评审周期及升降等级要求 评审周期：4年； 评审结论：甲等、乙等、不合格； 包括四项内容 1. 书面评价； 2、医疗信息统计评价 ； 3、社会评价 ； 4、现场评价 医院评审基本情况 现场追踪评价 DRGs统计评价 现场访谈 第三方满意度评价 传统评价方法 医改指标评价 Title in here 评审评价方法 新标准的特点 应用追踪检查法进行现场评价 1 日常评价≥ 30%、自评≥6月 2 全新的标准设置方法 CBA,体现PDCA） 3 强调基础质量管理 4 医疗信息统计评价 6 社会评价与满意度调查 5 Title Title 追踪方法学 Tracer Methodology 2004 年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006 年开始应用于JCI 评价。 2011 年9 月卫生部发布《医院评审暂行办法》，在评审工作中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一 追踪方法学 Tracer Methodology 是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法。 收集各种来源的数据，聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。 让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。 过程管理 患者角度 现场评估 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。 追踪方法学 Tracer Methodology 分类 结果 包括：个案追踪和系统追踪评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。 研究表明，大