等级医院评审思路与方法_培训课件.ppt

5.5.2.2 实施集中管理 合理配备工作人员 建立与其相适应的管理体制 符合规范要求 5.5.2.3 建立完善的规章制度 工作职责 工作流程 符合规范要求 5.5.2.4 建立完善的监测制度 质量控制过程的记录 符合追溯要求 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展开展培训更新知识 征求服务对象的意见 5.5.3 ?有新生儿室 ?护理质量管理与监测的有关规定及措施 ?护理部有监测改进效果的记录 有新生儿室监测改进效果的记录 5.5.3.1 有新生儿病室工作制度 岗位职责 突发事件应急预案 5.5.3.2 新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格 实施责任制护理 1名护理人员负责≤6名普通患儿 1名护理人员负责≤3名重症患儿 5.5.3.3 有护理专项质量管理 分级护理措施到位 患儿安全制度落实到100%用腕 带识别新生儿身份 5.5.3.4 有医务人员手卫生规范 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 传染病患儿隔离措施到位 总之： 医院评审 是日常工作的积累 是常态工作的体现 突击作用不大 建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度 5.3.12 为什么而做？ 每次达到什么目的？ 如何跟随医生查房？ 护士查房学习什么？ 四、护理安全管理(共6条) 有护理质量与安全管理组织 职责明确 有监管措施 5.4.1 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件 与隐患信息的制度 改进措施到位 报告制度是重点 追溯到病历 医生做的不好也要报告 持续改进是重点 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 二级医院细则新提出来的 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 5.4.3 ?有护理不良事件成因分及改进措施 定期对护理人员进行安全警示教育 案例 护士知晓否？ 改进措施？成效？ 鼓励报告制度有否？ 实施怎样？ 5.4.4 有护理风险防范措施 如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等， 第三章 患者安全目标5、7、8、9标准执行 病区药品存放规定 方法 使用程序 核对制度的落实 高危患者风险评估 原因分析 意外事件处理流程 有效措施 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 第三章 第五条 有药师审核处方或用药医嘱相关制度 对于住院患者，应有医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 第三章 第七条 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 第三章 第八条 3．8．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ——院授权护理 第三章 第九条 3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （★重点） ——院授权医务部 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 提问、查文字 【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程 有培训与演练 五、特殊护理单元质量管理与监（共3条） 第一条 关于手术室 第二条 关于消毒供应室 第三条 关于新生儿室 5.5.1.1 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 洁污流程合理 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 对制度的执行有监管，感染控制制度