医院等级评审护理组现场检查要点.doc
医院等级评审护理组现场检查要点
1.?入院、出院、转科、转院服务流程管理
①完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。
②加强出院患者的健康教育和随访管理，提高患者出院后对医疗、护理及康复措施的知晓度和患者的健康知识水平。
2.?患者的合法权益
①?有私密性的诊疗环境。
②?在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施。③?各病床之间有间隔设施。
④?私密性的医患沟通及知情告知场所。
3.确立查对制度，识别患者身份
①?对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理。
②在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。
③落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
④使用“腕带”作为识别患者身份的标示。
4.确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
①?有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
②医师使用的口头医嘱，执行者应复述确认，双人核查后方可执行。
③所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。
5.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
①?规范执行手术部位识别标识。
②规范执行手术安全核查。
6.临床“危急值”管理
①?根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”管理制度与工作流程。
②?严格执行临床“危急值”的报告制度与流程。
7.?防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
①?对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
②?规范执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
8.?防范与减少患者压疮的发生
①?有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
②?落实预防压疮及创面处理措施。
9.?手术治疗管理与持续改进
①?制定患者术后医疗、护理和其他照护计划。
②?术后并发症的风险评估和预防措施到位。
10.?疼痛诊疗管理与持续改进
①?医院开展疼痛诊疗服务，并有相关管理制度及护理。
②?建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
③?依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育。
④有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，并有相关培训教育。
11.临床检验管理与持续改进
①?有完整的标本采集运输指南、交接规范、检验回报时间控制等相关制度。
②?对标本运输过程的相关人员进行规范培训。
12.?输血管理与持续改进
①?有临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程。
②医院有输血相关应急预案，并得到落实。
13.?临床营养管理与持续改进
①?设营养科（室），并配备与其规模相适应的营养专业人员（医师、技师、护士、厨师、护理员等），开展临床营养工作。
②?营养科（室）有临床营养工作的管理制度，并得到落实。
③?对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
④?开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提供膳食营养指导，定期评价营养诊疗质量与服务质量，促进持续改进。
14.?确立护理管理组织体系
①?建立院长或副院长领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
②?有三级或两级护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。
③?依据法律、法规、行业指南、标准，制定护理制度、护理常规和操作规程，并得到落实。
15.?护理人力资源管理
①?依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。
②?医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗位设置和岗位职责。医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，并有统一的护理人员分级管理档案。有各类别护理人员岗位培训，护理人员能落实相关岗位职责和工作要求。
③?合理配置护理人力资源，护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者护理级别与护理人员能级一致。
④?护理管理部门有紧急护理人力资源调配的方案，并能够执行。
⑤?有护理人力资源动态调配的方案和措施，并得到落实。
⑥?建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
⑦?护理人员在职继续教育培训和考评。
⑧落实《专科护理领域护士培训大纲》的要求，培养专科护理人才。
16.?临床护理质量管理与持续改进
①?有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并得到落实。有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联动机制。
②?实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
③?制定