肺栓塞-6.ppt

主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者 肺动脉造影（PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象 诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性； 肺核素通气灌注显像高度可疑； 肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT； 临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准” 鉴别诊断 肺炎； 胸膜炎； 肺部肿瘤； 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）； 主动脉夹层； 急腹症等 急性PTE的治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术及介入治疗 病因治疗 肺血栓栓塞症 ? 基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞 PTE＋DVT= VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） PTE流行病学特征 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率 危险因素 原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等 肺栓塞病理 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理－呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血流比值失调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加 肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理－神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 临床表现 症状： 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥 临床表现 症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止） 临床表现 体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床表现 体征: 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热 DVT临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 辅助检查 常规筛选检查 : 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常 心电图 SⅠQⅢTⅢ征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 血浆D-二聚体 敏感性高: 92%-100% 低于 500ug/ml，可