脑梗死诊治误区PPT.ppt

小血管大问题 脑梗死诊治误区 定远县总医院神经内科 李刚 手机和微信号 2017.10.28  脑血病是威胁人类健康第一大疾病， 很多人可能会不理解，最常见难道不是肿瘤吗？ 但是脑血病患者可能死于肺炎、营养不良……但死的根源还是脑血管病 因此别看腔隙性脑梗死是小血管病，却有大问题 什么是腔隙性脑梗死？ “腔隙”一词最早于 19 世纪 30 年代末被用作神经病理学诊断标准。 1965 年，Fisher 教授将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。 腔隙性脑梗死多发生在脑深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。 梗死灶的直径一般为 2～15 毫米，其发病率约占缺血性脑卒中的 20％。 知道了腔隙性梗死的定义，看看我们是如何误诊的 误区 2：腔隙性脑梗死是脑血管病，应该都是急性起病  纠正：急性起病只是一部分，还有慢性起病。 ① 约 70% 呈急性或亚急性起病。如果是急性起病，特别是活动中起病需要做磁共振， 若为多灶性，很可能是栓塞造成。 ② 部分（约30%）以头晕头痛、记忆力减退慢性病起病。因此 50 岁以上的体检，除了心肺，建议也多关注大脑，可做头颅 CT，条件允许还可以做核磁共振。  误区 3：头 CT、MRI 有腔隙性脑梗死灶，临床一定有症状  纠正：不一定，可以没有任何症状。 ① 有人做了核磁说有腔梗，没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响脑功能的部位，称“哑区”。 ② 位于尾状核、豆状核、锥体外系代偿能力强。 ③ 虽然影像检查是诊断的腔梗，实际病灶本身貌似腔梗或被误认为是腔梗，却不是真正的腔梗。 根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成 3 类 ：  ● 有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占腔隙性脑梗死的 75%。 ● 有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占腔隙性脑梗死的 9%。 ● 无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的 16%。 误区 4：有些患者有头痛来诊，作头 CT 或 MRI 示腔隙性脑梗死，解释头痛为腔隙性脑梗死所致。 纠正：腔梗无头痛。 ① 腔梗临床表现有“三无”：无头痛、无颅高压和意识障碍。由于是细小血管，不会引起颅高压和意识障碍。 ② 症状轻，体征单一，预后好，易复发。 误区 5：在老年人脑部发现少量的腔梗病灶且无症状，就认为这比较常见，属于老年性脑改变之一，无需担心，也不需接受继续检查与治疗。  纠正：小血管大问题！ ① 复发：发病一次，加重一次，有累积效应。特别是老年人，不排除其他血管也出现硬化，只是程度不同。 ② 腔隙状态（lacunar state）是多发性腔隙性梗死出现严重，会出现运动障碍、精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、进食困难、发音不清等）、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁等。所以说脑血病是威胁人类健康第一大疾病，很多人不理解，最常见不是肿瘤吗？脑血病患者可能死于肺炎、营养不良……但根源是脑血管病。 误区 6：依赖影像诊断，却没辨清各种脑疾病的差别 神经科与影像科相互促进，随着磁共振的发展，虽已减少很多腔隙梗死的误诊，但这个问题依然有必要强调一下。  1. 把“血管周围间隙”误认为腔梗 血管周围间隙，在影像上，比如 CT表现为两种情况：① 圆形，周围非常光滑界限清楚；② 线形，灶小，1.9 × 0.9 毫米，一般病灶小于 2 × 1 ?毫米；总的来说形态不行，大小也不同。 腔隙性脑梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小 3.0?×?1.6 毫米，60% 大于 2?×?2 毫米，边界模糊。注意，脑干上3?×?2 毫米以上的病灶，腔梗的可能性比较大，勿诊断成血管周围间隙。 总的来说形态、大小不同，但分布区域有些相似，都有可能分布在基底节区、放射冠的区域等。 2. 把脑白质点状的脱髓鞘病灶误认为腔梗 脑白质病变与腔梗都属于小血管病变，最主要的病因都是高血管病。脑白质病变一般呈片状，主要的好发部位是侧脑室体的旁边，内囊区域也会出现，大部分在皮层下白