日常病程记录格式.doc
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日常病程记录格式 制作：西平县人民医院医务科 制作日期：2011年1月 10日
日常病程记录格式说明
附件1：
2010年07月03日 09：00 XXX主治（副主任）医师查房记录
上级医师首次查房记录内容包括：补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。
上级医师日常查房记录内容包括：对病情的分析，下一步诊疗意见等。
医师签名（注明职称）：
附件2：
2010年07月10日 14：30 转出记录
患者：×××，男，67岁，以“…………………”主诉入院。
入院日期：
转出日期：
转出科室：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项：
医师签名（注明职称）：
示例：
2010年07月10日 14：30 转出记录
患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期：2010年07月02日
转出日期：2010年07月10日
转出科室：普外科
入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，皮肤、黏膜苍白，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.39，嗜酸性粒细胞0.01，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断：1、慢性胃炎
2、贫血（轻度）
诊疗经过：入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规整，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移，今日上午请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。
目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，上腹中部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”，胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。
目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血（轻度）
转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。
医师签名（注明职称）：
附件3：
2010年07月10日 15：00 转入记录
患者：×××，男，56岁，以“…………………”主诉入院。
入院日期：
转入日期：
转入科室：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名（注明职称）：
示例：
2010年07月10日 15：00 转入记录
患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期：2010年07月02日
转入日期：2010年07月10日
转入科室：消化内科
入院情况：慢性病容，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断：1、慢性胃炎
2、贫血（轻度）
诊疗经过：经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查，经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。
目前情况：患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检：锁骨上淋巴结未触及肿大，心脏偶尔闻及期前收缩，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。
目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血（轻度）
转入诊疗计划：
完善术前检查，肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。
术前检查齐备后，科内术前讨论，制订手术方案。
备红细胞2单位，血浆200ml。
向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签订手术同意书。
医师签名（注明职称）：
附件4：
2010年07月13日 09：00 术前小结
简要病情：主要症状、体征及辅助检查结果。
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
术前情况：记录手术者术前察看患者相关情况。
医师签名（注明职称）：
附件5：
2010年07月13日 16：00 术后首次病程记录
手术时间：2010年07月13日 10：00—12:00
术中诊
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