病程记录书写格式及要求.ppt

病程记录书写格式及要求;首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。; 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括： 一般项目、病例特点、诊断依据（病史、症状、体征及辅助检查）、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断;首次病程记录具体要求（一）;4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析;6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。;首次病程记录;4．体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，;二、中医辨病辨证分析与类证鉴别;三、西医鉴别诊断;四、入院诊断;五、诊疗计划;1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由具有执业医师资格的人员书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。 2．书写日常病程记录时，首先标明日期、时间，另起一行记录具体内容。 3．病程时间要求，病情危重患者至少一天记录1次病程，病情变化随时记 录，记录时间应具体到分钟。病重患者，至少2天记录1次病程。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程。;4．日常病程记录，要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出。内容包括日期（监护病房应注明时、分）、生命体征、病情进展、临床诊断治疗决策等。若病情有新变化时应随时加以记载。同时应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。 5．辅助检查均应在病程中记载，并加以分析。 6．所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。;7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见，以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。; 10．患者入院后及手术后须连续记录3天病程，并术后3天内要有术者或上级医师查房记录。 11．对于未被确定的诊断、治疗效果不明星、急危重病例等，必须有科主任或主任（副主任）医师查房记录，或由科主任或主任（副主任）医师主持的疑难（危重）病历讨论记录。 12．上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写：“同意目前治疗及诊断”代替查房意见。查房应体现教学意识，副高职称以上医师查房应有本专业院内外新进展介绍。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称，并列有标题，由记录者签名，并有上级医师签名确认。; 13．手术前一天应有术者（或第一助手）记录访视病人的病程，包括查看患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及患者同意手术的记录等。 14．麻醉医师在患者术前须有麻醉访视记录，麻醉访视记录和麻醉知情同意书必须在手术前完成。麻醉医师术中进行访视，并须记录。 15．新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权上级医师的签名确认后，方可实施。;16．死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，并要求患者家属签字确认。 17．须向死者家属告知并签署