首次病程记录格式范文.pdf

学 海 无 涯 首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35 岁，xx 省x市人，汉族，已婚，xx 市xx 公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6 小时收入院。患者于入院前6 小时无明显诱因出现 上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正 常成形粪便，入院前4 小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且 逐渐加重，不发热，无寒战，自服 “颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以 “急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84 次／分R19 次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹 式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充 气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气 体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红 细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X 线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx 主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已 送，即可准备手术。 医师签名：xxx 录 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹 式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充 气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1 学 海 无 涯 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气 体。 4．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红 细胞． 5．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X 线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx 主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已 送，即可准备手术。 医师签名：xxx 2