外科学教学资料上消化道出血鉴别诊断及处理方法原则.ppt

病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 纠正失血性休克 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量CVP 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据CVP调整输液量 常规止血药 孟氏夜： 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入 常规止血药 止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1 为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。 抑酸药 H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信） pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5天后达稳态 胃内pH维持平稳 拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大 PPI H2受体拮抗剂 PPI的作用机制 弱碱性PPIs 聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管） 次磺酰胺 半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（ α亚基） 共价二硫键 使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌 降门脉压药 血管收缩药 垂体后叶素(20u-200ml-20min) 加压素 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定 生长抑素 善宁（人工合成八肽） 施他宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25％） 器械治疗 三腔二囊管 经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS) 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 食管曲张静脉套扎 套扎术后 硬化治疗 手术治疗适应征 A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如胃癌 剖腹探查顺序 上腹部正中切口或经右腹直肌切口 先探查胃和十二指肠 有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管 切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁 提起横结肠及其系膜 检查空肠上段 谢 谢 * * * * 总结洛赛克与H2RA作用的不同点： 强调两者抑酸作用强弱不同、H2RA的耐受性及不稳定性。 胃肠间质瘤 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 可有周期性表现 胆道出血 EST术后出血 食管贲门黏膜撕裂综合征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症 Dieulafoy综合征 毕II式术后出血 胃血管增生不良 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量