外科学教学课件-麻醉学7年制6课时.ppt

* 嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌尖发麻等 继而发生面部小肌肉抽动，四肢震颤。 此时病人血压上升，心率增快。 继续发展则全身惊厥造成中枢缺氧，局麻药对中枢的作用亦由兴奋转入抑制，病人呼吸循衰竭而亡。 * 发生局麻药中毒时应立即停止给药 同时给氧 使用镇静剂麻药（对中枢的作用为先兴奋后抑制，故在轻度中毒表现为兴奋时可以安定来防治） 发生惊厥可以造成中枢缺氧，则可使用中枢抑制药硫喷妥钠或使用肌松药司可林来控制惊厥。 人工控制或辅助呼吸 由于此类药物可以引起呼吸抑制,故必须在可以的条件下使用。 局麻药中毒时的血压升高多较轻，故不需处理。血压下降时则可给予麻黄碱、多巴胺等处理。 呼吸心跳停止时则马上进行复苏处理。 * 过敏反应 罕见，多发生在酯类局麻药。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，应采用肾上腺素、肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗。 * 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，分别称为蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)或硬膜外阻滞，统称为椎管内阻滞。 * 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞 (腰麻，spinal block;subarachnoid block) 硬膜外腔阻滞 (epidural block) 骶管阻滞 (caudal block) * 椎 管 解 剖 生理弯曲：Ｃ3、Ｔ5、Ｌ3 脊髓下缘：成人L1下缘或L2上缘，新生儿L3下缘 脊神经：31对，C8，T12，L5，S5，Co1 皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜壁层、蛛网膜下腔CSF。 神经支配：胸骨角T2; 乳腺T4; 剑突T6; 肋弓T8; 脐T10; 近腹股沟T12, 麻醉平面：指感觉(多指痛觉)被阻滞的范围。 * 脊髓的被膜 软膜、蛛网膜、硬脊膜 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间 硬膜外腔：硬膜与椎管内壁之间 硬膜下腔 ：硬脊膜和蛛网膜之间 * 椎管内麻醉解剖 * * * 椎管内麻醉生理 脑脊液：120～150ml(脊蛛网膜下腔23～30ml)，侧卧位压力为70～170mmH2O，坐位200～300mmH2O。 主要作用为稀释和扩散局麻药。 * 药物作用部位 主要作用对象是脊神经根 蛛网膜下腔阻滞：直接作用脊神经根和脊髓表面 硬膜外阻滞: (1)通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔； (2)渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经； (3)直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔。 * 交感神经：减轻内脏牵拉反应，最先被阻滞 感觉神经：阻断疼痛和其它感觉 运动神经：产生肌肉松弛，最晚被阻滞 * 对呼吸的影响 对循环的影响 血压下降心率减慢 对其它系统的影响 如恶心、呕吐 * 硬膜外腔阻滞 将药物注射到黄韧带与硬脊膜之间的硬膜外腔隙内阻滞脊神经的冲动传导。特点是所需局麻药量大，起效缓慢，阻滞不如蛛网膜下阻滞完全。 * * 硬膜外阻滞层次 皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带 * 判断穿刺针到达硬膜外腔的方法 (1)阻力消失法 (2)毛细血管负压法 * 常用局麻药 利多卡因：1.5-2% 丁卡因：0.25%-0.33% 布比卡因:0.5%-0.75% 罗哌卡因:0.5%-0.75% 肾上腺素：5ug/ml * 利多卡因1:2:1配方 0.9%生理盐水10ml 2%利多卡因20ml 1%丁卡因 10ml * * 硬膜外麻醉平面的调节 局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式 病人情况 * 硬膜外麻醉术中并发症(一) 血压下降：交感神经阻滞等原因，麻醉平面越高，血压越易下降。麻醉药注入前后先输注500-1000 ml液体。起效比腰麻慢，机会少些。 呼吸抑制：麻醉平面累及呼吸肌及辅助呼吸肌病人胸闷气短、说话、咳嗽无力：给氧、按慰病人，必要时协助辅助呼吸。 * 硬膜外麻醉术中并发症（二） 恶心、呕吐：低血压、牵拉胃肠、中枢缺氧所致。注意做好清洁、防治呕吐窒息。 局麻药中毒(用量大，误入血管) 全脊麻：呼吸循环干扰大 * 硬膜麻醉术后并发症 硬膜外血肿：血肿压迫脊髓，血肿压迫部位以下的运动感觉障碍，如果在８h 内手术解除压迫，可望恢复。所以有出凝血机能障碍的病人不可以进行椎管内麻醉。（感染，脓肿压迫） * 硬膜外麻醉术后并发症 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断 神经损伤 马尾综合症 椎髓前动脉综合症（缺血、spasm 所引起运动障碍而感觉基本正常） * 蛛网膜下腔阻滞 脊髓终止于脊柱的Ｌ１椎体下缘或Ｌ２椎体上缘。 L2-3, L3-4,或L4-5间隙将局麻药注入蛛网下腔（CSF），根据所注药物的速度、方向及比重、病人体位调节麻醉平面至所需的水平。 需局麻药少（1-5 ml），起效快，作用完全。 如麻醉