青岛顺客家物流有限公司“4#183;23”一般车辆伤害事故调查报告.docx

2014年4月23日上午10时25分许，青岛顺客家物流有限公司在汽车维修过程中发生一起车辆伤害事故，造成一名工人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2014年4月30日崂山区政府成立了由区安监局牵头,崂山公安分局、区监察局、青岛市道路运输管理局李沧管理处、区交通运输局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长李文同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质、责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下： 一、事故单位情况  名称：青岛顺客家物流有限公司  法人代表姓名：姜克尝  注册资本：伍拾万圆整  公司类型：有限责任公司(自然人独资)  经营范围：普通货运(许可经营项目)  二、事故发生经过和救援情况  4月23日上午8时许，青岛顺客家物流有限公司经理姜克尝安排维修工孙荣宾、李振凯维修一辆待报废的依维柯工程车(车号：鲁BW6107)的刹车。两人将维修车辆停在坡度约15度的地沟架上(维修车辆时根据情况可以使用地沟架)，车头在上，左前轮胎被卸下并用千斤顶顶起,做完前期准备工作后，大约10时许，孙荣宾、李振凯开始在车辆底部检修左前轮刹车系统，由于方向盘转向轴与左前轮制动系统位置不便于维修，孙荣宾就违规到驾驶室发动车辆转动方向盘，试图调整方向盘转向轴与左前轮制动系统的位置，此举造成左前轮部位的千斤顶突然移位，维修车辆向左侧翻，将正在车辆底部维修的李振凯头部挤压在地沟架上，事故发生后孙荣宾立即用千斤顶将车辆顶起并把李振凯救出，然后拨打了120,120赶到后发现李振凯头部粉碎性骨折，已经死亡(在事故发生时已当场死亡)。  10时50分，崂山区安全生产监督管理局事故调查人员接到区政府应急办电话通知后，立即赶赴事故现场调查了解情况，并按照规定上报了事故。  区政府常务副区长赵镭和各相关部门领导，相继赶赴事故现场，部署事故调查、善后处置、救援等工作。区公安分局将公司经理姜克尝和维修工孙荣宾依法进行了控制。  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失  本次事故造成1人死亡，直接经济损失约45万元人民币。  四、事故原因分析及性质认定  (一)直接原因  1、维修工孙荣宾安全意识淡薄，千斤顶使用不当，在维修车辆左前轮已被卸下并用千斤顶顶起，且右前轮与地沟架紧密接触的情况下，违章发动车辆转动方向盘，致使千斤顶移位、维修车辆侧翻；维修工李振凯安全意识淡薄，在孙荣宾发动车辆转动方向盘时，未离开维修车辆底部的危险区域，是导致此次事故的直接原因。  (二)间接原因  1、公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度、操作规程不健全，安全教育考核不规范，致使从业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强；现场安全管理缺失未及时发现和纠正现场维修人员违章操作行为，是导致此起事故发生的间接原因。  2、公司经理姜克尝督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，是导致此起事故发生的间接原因。  3、公司未取得机动车维修相关资质，且维修人员未经过行业主管部门规定的维修专业知识和业务技能培训，不具备机动车维修的从业条件，非法从事机动车维修行为，是导致此起事故发生的间接原因。  (三)事故性质  综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于从业人员违章操作和生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。  五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议  (一)责任认定  1、维修工孙荣宾违反了《山东省安全生产条例》第十一条第一款的规定，未严格遵守安全生产法律、法规和机动车维修安全生产操作规程，违章作业，对该起事故负有主要责任。  2、维修工李振凯违反了《山东省安全生产条例》第十一条第一款的规定，未严格遵守安全生产法律、法规和机动车维修安全生产操作规程，自我保护意识淡薄，违章作业，对该起事故负有次要责任。  3、青岛顺客家物流有限公司违反《安全生产法》第十六条的规定，未取得机动车维修资质，且维修人员未经过行业主管部门规定的维修专业知识和业务技能培训，不具备机动车维修的从业条件，非法从事机动车维修行为；违反《生产经营单位安全培训规定》第四条和《安全生产法》第二十一条的规定，安全教育不规范，致使从业人员安全意识薄弱，违章作业；违反《安全生产法》第三十八条的规定，现场安全管理不到位，对从业人员的违章行为没有及时发现并有效地纠正，对该起事故负有重要责任。  4、青岛顺客家物流有限公司经理姜克尝违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，安全生产规章