青岛荣升达新型建材有限公司“8.19”一般机械伤害事故调查报告.docx

2014年8月19日16时左右，位于即墨市南泉中心社区庆余屯村的青岛荣升达新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失72万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等有关法律法规规定，按照即墨市人民政府《关于授权市安监局等有关部门依法组织生产安全事故调查组的通知》(即政发[2007]24号)的要求，即墨市人民政府于8月20日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局、南泉中心社区组成的青岛荣升达新型建材有限公司“8·19”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请了市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证，查清了事故原因，认定了事故责任性质，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况(一)事故单位基本情况青岛荣升达新型建材有限公司成立于2013年4月17日，公司类型：有限责任公司(自然人独资或控股)，经营范围：生产销售蒸养加气混凝土砌块、蒸养加气墙板、粉煤灰砖，公司现有职工26人。该公司建立了安全生产管理制度，建立了各级安全生产责任制，建立了各级岗位职责，建立了各岗位安全操作规程，制定了应急救援预案，建立了隐患排查治理制度，但未建立其他安全生产规章制度；配备了专职的安全生产管理人员，但主要负责人兰风传和安全生产管理人员未经过安全生产培训并取得安全生产培训合格证；未在车间和搅拌机等设备危险部位设置明显的安全警示标识；制浆池周围未设置防坠落防护设施。该公司制定了粉煤灰制浆岗位操作规程，并在工人入厂时进行了口头岗前培训(笔录中)，但无培训记录。该公司制浆工艺共有两个人负责，管崇海，46岁，即墨蓝村镇人，从事铲车驾驶，主要负责开装载机给搅拌机的料斗上料；周XX，52岁，即墨南泉庆余屯村人，制浆操作工，具体负责控制粉煤灰浆稀稠度并及时向车间供应浆料。制浆操作规程为：周XX(制浆操作工)检查下料口阀门是否通畅，注水阀门是否正常，空转搅拌机是否运转正常--开启搅拌机，打开注水阀，启动废浆泵(对切割后产生坯体废料进行再利用)--管崇海开装载机将灰料放入漏斗，输送带将灰料送到滚箩机进行筛选--周XX打开粉煤灰下料阀，观察制浆池内料位，根据料浆实际情况下料，加水，加石膏--粉煤灰与水达到规定稠度后，开启渣浆泵将浆料打入成品储料罐。(二)事故发生地点基本情况发生事故的制浆池为圆形，位于该公司生产车间外，紧靠生产车间东南侧，由该公司自行建造，该制浆池直径约2.5m，深1.2m，制浆池沿距地面0.14m，制浆池中心轴上有上下两组搅拌翅，每组两个，共四个搅拌翅，翅宽0.1m，中心轴直径0.12m，上面一组搅拌翅翅长0.79m，距池壁约0.4m，下面一组搅拌翅翅长1.14米，距池壁约0.05m，距池底约0.05m，两组搅拌翅之间距离约0.5m。该公司搅拌机是由山东阳光众泰机械制造有限公司安装，安装时未提供设备说明书，由厂家派遣技术人员进行技术指导，搅拌机电动机为Y160M-6型三相异步电动机，频率50HZ，生产厂家为荣成市申利电动机厂，功率7.5kw，转速970r/min，搅拌机减速机为BLY5型摆线针轮减速机，经减速机减速后搅拌机转速为20r/min。现场无警示标识，制浆池周围未设置防坠落防护设施。二、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过8月19日15时30分左右，管崇海给搅拌机料斗上完灰料后离开去洗车，十多分钟后，管崇海回来继续给搅拌机上料，发现料斗中还有灰料，但是整个公司都找不到周XX人，于是坐在车间门口和几个同事一起等他。16时左右，生产车间工人马兵业因车间浆不够用找到江崇德(替工，公司有人请假的时候替别人干活，平时机器故障时负责买维修零件)，让江崇德去帮忙制浆，江崇德立即去找周XX，没找到，打电话给他，发现周XX手机放在制浆池旁边的一个台子上(当时制浆池里未发现有人)。16时7分左右，因找不到周XX，江崇德启动搅拌机，发现池子里浮上一个人，背朝上，江崇德从其衣物判断为周XX，马上关掉搅拌机，给车间主任江崇民打电话，说周XX掉到池子里了。据该公司负责人兰风传及其他2名工作人员称，该公司有3个制浆池，车间内2个，车间外1个，在建造制浆池的时候均装有护栏，护栏是由镀锌钢管焊接而成(现场勘验时，车间内2个制浆池装有护栏，发生事故的制浆池位于车间外，无护栏)因需用手推车向制浆池内加石膏，周XX嫌干活麻烦私自将护栏拆掉(现被切割掉的护栏已无法找到)，公司管理人员发现后曾质问周XX，但公司未在制浆池周围重新安装护栏。无人目击周XX如何掉入制浆池中，据该公司工作人员称，周XX被拉上来后，其左小腿骨折，腹部