[第五章护理部分条款.doc
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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评审要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
查护理部资料 【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并（护理部）
护理管理体系有效运行。 5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
查护理部资料及科室：
长期规划、年度计划落实及总结 【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并（护理部）
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
查护理部资料及科室：
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【B】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【A】符合“B”，并（护理部）
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。查护理部资料及科室：
提问、查看：护理人员准入管理 【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。 【B】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【A】符合“B”，并（护理部）
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
查护理部资料及科室：
提问、查看：
分级管理；
落实护理岗位职责；
护理人员分级管理档案。 【C】
1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 【B】符合“C”，并
1.护理工作规范并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并（护理部）
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
提问、查看：
查护理部资料及科室：
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【A】符合“B”，并（护理部）
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
查护理部资料及科室：
提问、查看：
护理常规和操作规范；
护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并（护理部）
护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 5.1.4.3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
查护理部资料及科室：
提问、查看：
专科护理常规
新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护理人员掌握本专
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