“PDCA循环”的方法管理病案质量.doc

“PDCA循环”的方法管理病案质量 ? 16?《中国病案))2005年第6卷第1期 赖习惯.所以终末质控返修病案,等于为缺陷病案书写 开脱责任.以终末质控为主,容易出现形式化,表面化 和弄虚作假,由于病案的返修,原则上是按《病案书写 规范》的标准修改,把原有的缺陷修改了,但修改后有 的不完全符合病情和医疗实际,导致了病案失真和失 实和新缺陷出现.失真和失实的病案如果用于医,教, 研,医疗保险理赔,医疗事故处理和疾病伤残鉴定,其 影响甚大,还可能造成假案. 1.2制度缺乏力度,奖惩不明,执行不利,病案质控制 度每所医院都有,但因力度不够,处罚轻微,起不到作 用.尤其是外科,手术病人多时,对病历记录不及时,造 成缺陷病历. 2改革病案质量管理模式 2.1抓全员质量教育,树立正确的指导思想.变终末质 控为环节质控.病案质控人员积极探讨质控方法的改 革,把质控之脚迈向l临床一线,把质控之手伸到医疗现 场,及时发现问题,注重事前预防,跟踪质控,限制返 修. 2.2人员的确定,学科建设以人为本,采用竞争上岗的 方法.制定病案管理人员和质检医生标准,将病案管理 人员病案终末质检医生有机地分成几个组.每个组与 所对应的临床学,学科构成相对稳定的工作关系.经常 沟通病案质量方面的问题,力争将病案缺陷消灭在临 床.这种分组的宗旨是防止医疗纠纷,保障医疗安全, 提高自我保护意识,达到完善加强和提高病案书写水 平的目的.这种分组的工作方法,采用深入到科室,利 用晨会交班时间和医生查房后,与临床交换有关病案 情况.定期到临床科室抽查病案质量,督促检查临床医 生病历的完成情况,主任查房签字情况,从而促进三级 查房制度,完善三级查房体系. 3预防病案缺陷的措施 3.1加强法制学习,强化病案质量学习《病案书写规 范》,《医疗事故处理条例》,《病案管理质控规章制度》, 使全体医护人员认识到写好病案的重要,明确病案质 量不仅是对病人和医院负责,也是对自己负责. 3.2应把病案质控重心放在病案形成的过程中出院 病案的检查是终末质量检查,有的医院按优质归档病 案接受检查,检查脱离实际.无检查时不抓病案质量, 病案缺陷增多,正是由于这些病案记录缺陷问题引起 了很多的医疗纠纷.本文认为对病案质量的检查,应采 取以病房病历为主,才能看出病历的记录虚实,即可发 现缺陷及时给予纠正,也就是把病案缺陷杜绝在形成 过程中,达到提高病案质量的真正目的. 3.3限制终末质控返修病案因为归档的病案是经过 三级医师质控过的,不应存在严重缺陷.而且终末质控 的病案是已经具有法律效应的医疗文件,不应草率允 许修改.如果终末质控发现病案中有严重缺陷,必须修 改才能符合病情和医疗实际,对此,医院应成立病案专 家鉴定组,对有严重缺陷的病案进行调查和鉴定,确认 缺陷程度,决定是否修改,防止失真失实,要客观,慎 重,实事求是,达到修改目的. 3.4严格执行病案管理制度和加大质控力度每一份 病案都由科主任审查把关,签字后才能放行.能否严格 执行质控制度,直接关系到质控效果.落实制度关键在 领导,要做到公平,公开,严格执行,奖惩分明.重奖和 重罚的实施都应以科主任为主,这样做的目的是为防 止上级医师只管签字不管质量和科主任为下级医师受 罚讲情护短. PDCA循环的方法管理病案质量 102211北京市北京小汤山医院刘慧清 医疗质量管理是医院管理的核心.病案质量管理 又是医疗质量管理的基础,所以,提高病案质量管理规 范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.由 此,我院决定对这项工作进行集中整顿,设专人整理有 关的文件,并到病案质量管理的楷模医院学习,结合我 院正在开展的《质量管理体系》认证贯标活动,从实际 出发.决定采用PDCA循环的方法对病案质量进行 规范化管理. 1PAIN(计划) 体现了有章可循,有法可依.力求实现我院甲级病 案率在95%以上的目标. 1.1成立病案管理委员会主任由主管业务的副院长 兼任;副主任由职能科室即医务科科长兼任;委员由各 临床科室主任及高职医务人员组成.其主要职责为:制 定,修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行; 检查病案质量;总结,分析疾病的诊治经验,开展新项 目,新业务,新技术. 1.2参照病案规范化管理涉及的主要法律,法规:《执 业医师法》,《医疗事故处理条例》,《医疗机构病历管理 规定》,《病历书写基本规范(试行)》,《综合医院分级管 理标准》,《匡院评审标准实施细则》.结合我院实际情 况,通过病案管理委员会研究,制定一套具有较强适 《中国病案~2005年第6卷第1期?l7- 用性和可操作性的病案质量管理制度.它是临床医师 书写病历过程中必须遵循的一般性规定,也是评价病 案质量的根本依据.如:《病历书写基本规范》,《住院病 历质量考核要点》,《住院病历质量考