452例重度颅脑损伤大骨瓣减压治疗临床研究.doc

452例重度颅脑损伤大骨瓣减压治疗临床研究[摘要]目的：探讨大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤的临床治疗效果。方法：对52例重度颅脑损伤(GCS≤8分)患者的临床资料及大骨瓣减压治疗效果进行回顾性总结分析。结果：生存47例，其中恢复良好28例(53.8卿，中残11例(21.2％)，重残以及植物状态者8例(15.4％)，死亡5例(9.6％)。结论：大骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重度颅脑损伤患者的预后，降低病死率。 [关键词]重度颅脑损伤；大骨瓣减压术；临床分析 [中图分类号]R651.1+5　文献标识码A　[文章编号]1674-4721(2010)12(c)-024-02 重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，且常有其他合并发损伤，波及到多个重要器官，失血量大，器官代偿能力减弱，死亡、致残率高。其主要病理变化为顽固性颅内压增高，单纯脱水降颅压等保守治疗多难以奏效，目前手术减压是重度颅脑损伤主要的治疗措施。以往手术方式多采用常规额瓣、额颞瓣、颞顶瓣手术，效果欠佳。本院2007年7月～2010年1月共收治52例重度颅脑损伤患者均行大骨瓣减压手术，效果较好。现报道如下： 1　资料与方法 1.1　一般资料 本组患者共52例，其中，男41例，女11例。年龄23～67岁。致伤部位：额部7例，枕部36例，其他部位9例。左侧10例，右侧15例，双侧27例。发病原因：车祸伤45例，高处坠落伤5例，打击伤2例。 1.2　重度颅脑损伤的判断根据 重度颅脑损伤的判断根据：①伤后昏迷12 h以上。意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；②有明显神经系统阳性体征；③体温，血压，脉搏，呼吸有明显改变；④经cT诊断并且入院时GCS≤8分。 1.3　临床表现 ①程度不等的意识障碍：浅昏迷13例，中度昏迷14例，深昏迷25例；②瞳孔变化：单侧瞳孔散大，光反射消失15例，双侧瞳孔散大，无光反射9例，瞳孔无变化28例；③呼吸功能障碍：中枢性呼吸功能衰竭6例，呼吸道分泌物阻塞致呼吸困难26例，因胸部严重损伤致呼吸功能不全者10例。 1.4　损伤类型 硬膜下血肿7例，硬膜外血肿15例，单侧跨幕上下硬脑膜外血肿4例，硬膜外、硬膜下混合血肿18例，多发性血肿8例。 1.5　方法 患者均采用标准大骨瓣减压术进行治疗。包括单纯去骨瓣减压5例，血肿清除加去骨瓣减压21例，单纯血肿清除26例。术前予脱水药物，术后予常规冬眠降温，控制颅高压，治疗脑水肿等措施。 1.6　临床治疗效果评定 按GOS评分，①恢复良好：能重新进入正常社交生活，并恢复工作，但可有各种轻的后遗症。②中度残疾：有认识、行为、性格障碍，有轻度的偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立。③严重残疾：有意识，但认识、言语和躯体运动有严重残疾，24 h均需他人照顾。④植物状态：无意识，有心跳、呼吸、吸允动作，有呵欠等局部运动反应。⑤死亡。 2　结果 本组52例，恢复良好28例(53.8％)，中度残疾11例(21.2％)，重度残疾及植物状态8例(15.4％)，死亡5例(9.6％)。 3　讨论 重度颅脑损伤发生机制：接触力和惯性力是重度颅脑损伤致伤的主要机制，其中接触力是由于头部与坚硬物体直接碰撞，冲击，导致颅骨凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，继而造成接触部位附近的局部脑损伤。常伴多发颅骨骨折、颅内血肿形成、大面积脑挫裂伤、脑干损伤，因此患者昏迷时间通常在6h以上，患者意识障碍呈现逐渐加重或一度清醒后又再度昏迷，有明显的神经系统阳性体征，患者的生命体征有明显改变，格拉斯哥昏迷评分≤8分。惯性力造成的重度颅脑损伤是由于受伤瞬间头部的加速或减速运动使得脑组织在颅内迅速移位，并与颅骨内壁撞击，同时与凹凸不平的颅底相摩擦，而大脑镰及小脑幕牵拉亦可导致多发或弥漫性的脑损伤，故早期有昏迷表现；此外，顽固性颅内压增高也是重度颅脑损伤的主要临床表现之一，多种致伤致病因素造成颅腔内容物体积增加，使颅内压持续升高，这是造成脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡的原因。 处理颅内压增高的方法分为保守措施和外科手术。其中保守措施有脱水、大剂量激素应用等。在重度颅脑损伤患者保守治疗通常只能暂时缓解病情，对保守治疗的患者要有充分的思想准备，定期检测颅压，及时复查CT或MRI了解颅脑水肿的情况、程度、中线及脑室受压程度，结合患者症状，必要时开颅减压，以免丧失手术时机，造成严重后果。手术治疗的理论依据在于：影响颅内压的因素包括脑组织、血流、脑脊液以及颅腔容积，根据Monroe-Kellie原理，前三者中的一个因素上升，另两个因素必然下降。对于重型颅脑外伤患者，则可通过手术来协助这