去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的评价.doc

去骨瓣减压术在重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血的应用进展 环湖医院神经外科(300060) 张国福 综述 摘要：多数临床资料显示去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤和蛛网膜下腔出血具有良好的效果，目前一般认为在年龄为2~50岁，存在难治性高颅压(非手术治疗下持续ICP高于30~40mmHg、CPP小于70mmHg)的重度颅脑损伤患者(GCS评分3-8分)，于24~48小时内早期进行去骨瓣减压术联合硬膜减张缝合，在改善结局和提高生存方面具有最好的效果，但仍然需要大宗病例前瞻性随机对照临床试验研究来确定适应征、最佳手术时机和手术方式，以期达到最佳手术效果。本文复习了2000-2005年的相关文献，介绍了去骨瓣减压术的手术适应征、手术方法、时机、疗效以及并发症等内容。 关键词：去骨瓣减压术 脑损伤 颅内压 自从Cushing和Koeher于20世纪初应用去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)治疗非手术疗法(脱水、过度通气、巴比妥疗法和亚低温等)无效的颅 内压增高以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验。目前去骨瓣减压术主要应用于重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)、大面积脑梗塞和蛛网膜下腔出血的治疗[1,2,3]。一般认为，STBI患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去骨瓣减压术存在许多争议，而且随着医疗技术的进步，部分以前认为难以控制的颅内压(intracranial pressure，ICP)增高可通过非手术治疗而得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势；但近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在部分存在难治性颅内压增高的患者的确取得了良好的疗效，其应用重新受到广泛地关注和研究，被认为是目前可能确实有效的治疗手段之一[4,5,6]。 1 手术适应征 1．1 神经功能和影像学评价 目前许多学者根据临床资料分析提出了具体的 手术标准，主要是从神经功能评价、影像学表现、ICP以及脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)方面来确定去骨瓣减压术的手术指征。对ICP持续超过40mmHg患者于伤后48小时之内进行手术减压，具有较好的效果，伤后48小时以上手术效果较差；当CT存在难以用占位性血肿来解释的弥漫性脑肿胀，基底池消失、中线移位 5mm、三脑室受压或者脑疝表现的时候，应进行手术减压；如果在非手术治疗情况下持续 ICP高于40mmHg、CPP小于70mmHg的情况下，应该考虑去骨瓣减压术；早期去骨瓣减压术应在24小时内进行，遵循以下标准：GCS6分，脑疝症状(瞳孔对光反射消失)，CT表现血肿、弥漫或者单侧脑肿胀，脑疝，ICP35mmHg；对于年龄50岁没有复合损伤或者年龄小于30岁合并复合损伤，CT表现为严重的脑肿胀或水肿的患者，应在伤后监测ICP和脑组织氧分压，于 48小时内在不可逆脑干或者全脑损害出现之前进行手术减压。原发性脑干损伤、听觉诱发电位(auditory evoked potentials，AEPs)消失，经颅多普勒超声检查 (transcrania1 Doppler ultrasound examination，TCD)无血液流动被认为是去骨瓣减压术的禁忌症，而且强调在严重原发和继发性脑干损伤、瞳孔散大固定、GCS为3分的患者，对任何治疗效果极差，应视为绝对手术禁忌症。CT表现多发损害患者的预后较单发损害患者手术后预后差，存在较大体积混合密度病灶的患者对于去骨瓣减压术疗效差，不应考虑手术治疗。进展性恶性颅内高压的患者最有可能从这种治疗受益，然而部分患者的ICP增高可以用其他非手术治疗而得到控制，因而挑战在于在创伤后的早期如何确定那些患者最有可能发生进展性恶性颅内高压，从而在脑疝或其他不可逆继发性损害之前早期手术减压，以达到最佳的疗效。考虑到减压手术的创伤性和并发症，对于是否将去骨瓣减压术作为一种预防性手术目前尚存在很大争议[7,8,9]。 1．2 患者年龄 几乎所有回顾性分析和前瞻性研究都表明，去骨瓣减压术在儿童和成年人最有可能达到良好的效果，患者越年轻，去骨瓣减压术后的疗效越好，而且在儿童可达到最好的手术效果。有人观察5例STBI儿童患者，表明所有病例去骨瓣减压术后ICP下降，影像学表现改善，达到良好的神经功能恢复，另一组儿童病例分别进行非手术组治疗和早期去骨瓣减压术(例数分别为14例和13例，平均19．2小时，7.3~29.3小时)，分别在2和7例中达到良好效果，表明早期去骨瓣减压术可以在儿童STBI患者降低ICP，功能结局和