检验科考核标准规范.doc

检验科考核标准 考核项目 考核内容 分值 检查方法 扣分 扣分原因 一 组 织 管 理 1、医技质量 组织管理 要求科室有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查 1 次，自查有记录 10 抽质控小组人员介绍质量自查情况，并对自查出来 的问题及时解决，见登记记录，每月 1 次，对查明 的问题未能及时纠正一起扣 5 分，无记录扣 10 分 2、征求意见 每月至少一次下科室征求意见，满足临床试验项目 的检查与需求，要求有征求意见登记本。 5 抽查登记本，征求临床医师意见有记录，缺一次扣 5 分；在有条件情况下未能满足临床需求一次扣 2 分 二质 量 要 求 1、检验报告时间及审核 1、检验科 24 小时开放全部检验项目，2、急诊检查临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。一般检查在 24 小时内出报告 （含双 休日） 3、检验报告格式规范，严格执行审核制度。 10 1、不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。2、未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；3、检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。抽当天检验报告单 10 张，询问当天现场患者 3 人，一次未做到扣 2 分 2 检查报告 内容与 书写 要求规范。按要求申请检查项目，做到结果准确、 不得有误，检查者签字正规 5 抽出院病案 3 份，听临床医师意见，没有按照医师 申请项目多查或少查一项扣 3 分；报告不准确扣 2 分；无签字一处扣 1 分 3室内 质量管理 所有检验项目均应有室内质控或比对试验，所有的 检验项目和一起均应标准操作程序 10 查看室内质控登记本，一次记录不完整扣 2 分，查看工作人员操作一人次未按照检验项目和仪器标准操作程序操作扣 5 分 4环境与 设备 要在符合检验的环境下，在设备的正常运行状态下 开展工作 5 查看设备运行记录本，一次记录不完整扣 2 分；查 看设备运行情况，不符合要求扣 2 分 5检验项目、设备、试剂及校准品 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 3 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。 6委托服务 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 2 委托服务不符合要求，扣2分； 三医 疗 安 全 成立质量与安全管理小组 质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评 10 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 1实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程， 1、有实验室安全管理制度和流程。 2、实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。、 3、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 4、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 15 无制度和流程，或无安全记录，扣2分。未开展安全培训，扣2分 2、实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，扣2分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 3、无消毒记录，扣2分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣1分。 4、无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，扣2分；记录不完善，扣1分。 2标本和报 告单保管 不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有登记， 并按时、（一般为次日）无误发送到住院科室 5 核对标本与登记是否相符，下临床科室听取意见，送结果时要有双签名，出现一起丢失标本或者检查结果发错扣 5 分 2差错及 事故 做到大、小差错有登记， 大差错要及时上报医务部， 并协助医务部妥善处理，杜绝医疗事故的发生 5 查差错登记本，未能及时登记一次扣 3 分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣 5 分；大差错造成不 良后果或医疗事故不得分 3危急值 管理 出现危急值及时与临床取得联系，并有记录 5 查危急值管理本，出现一次与临床联系不及时扣 5 ，分无记录扣2分。（可倒扣分） 其它内容 临时或指定性任务 临时