教师证申报表格 - 湖北省申请认定教师资格人员体检表.doc

教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 户籍所在地 资格申请种类 填 表 日 期 中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 监 制 湖 北 省 教 育 厅 印 制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写，一般只填一个学科，在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致，社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤消过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表一式2份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 性别 2寸近期 正面免冠 照片 民 族 政治面貌 出生年月 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时间 单位 职务 证明人 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学 （高等教育学）、 教育心理学 （高等教育学心理学）课程情况 普通话水平 教育教学能力 测试结果 面试 组长（签名） 试讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员 会评议意见 公章 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 公章 年 月 日 教师资格 证书号码 备注 湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 日期 年 月 日 文化程度 民族 职业 婚 否 籍贯 省 市 县 既往病史 现 住 址 （骑 缝 章） （以上由本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字： 左 左 其它 眼病 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、 紫、兰、黄 耳 听 力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其它 外 科 身高 cm 体重 kg 皮肤 医师意见 签字： 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 其他 内 科 血压 mmHg 脉搏 次/分 医师意见 签字： 发育及营养 状况 神经及 精神 肺及 呼吸道 心脏 及血管 腹部器官 肝 腹 其它 胸部放射 线检查 医师意见 签字： 化验检查 附化验单据 检查结论 （盖章） 负责医师 签字： 备注 申请人思想品德鉴定表 编号： 01 申请人姓名： 性别： 工作单位： 02 常住地址： 邮编： 电话： 03 身份证号码： 申请资格种类及学科： 04 工作、政治 思想表现 05 热心社会公益事业情况 06 遵守社会 公德情况 07 有无行政 处分记录 08 有无犯 罪记录 09 其他需要说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制，湖北省教育厅印制。 附：认定机关联系电话： 说明： 1、表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写） 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表