安徽省申请教师资格人员体检表.doc
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安徽省申请教师资格人员体检表
姓名 年龄 性别 婚否 民族 照 片 籍贯 现住所 联系
电话 既往病史
(本人如实填写)
五 官 科 裸眼视力 右 矫正
视力 右 矫正
度数 右 医师意见：
签名： 左 左 左 辨色力
眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉
鼻及鼻窦 面部
咽喉 口腔唇腭
齿 其它
外科 身高 cm 体重 kg 医师意见：
签名： 淋巴
脊椎 四肢
关节 皮肤
颈部 其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见：
签名： 血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
心电图
签名： 实验
室检
查 血常规
签名： 尿常规
签名： 表抗+
转氨酶
签名： 胸 部 透 视
签名： 体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
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