口腔门诊病例书写要求PPT.ppt

口腔门诊病历书写;病历书写项目;病历书写总要求;病历书写总要求;现病史;既往史、家族史;体检;牙体牙髓专业、口腔儿童专业;牙体牙髓专业、口腔儿童专业;牙周专业;牙周专业;黏膜专业;口腔外科;口腔外科;正畸专业;正畸专业;修复专业;修复专业;诊断;处置;处置;签名;急性不可复性牙髓炎初诊病历; 主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔???叩(—)，松动（—），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（—），周围牙齿未见龋洞。; 诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎治疗计划：建议行⊥6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。处置： 1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。 2、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。 医生签名：xxx 2007-3-18?? 10：25;急性不可复性牙髓炎复诊病历; 治疗： 1、取出CP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。 2、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。 医生签名：xxx 2007-3-19?? 10：20 （注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资料的积累是非常有必要的）。;例一;例二;案例表演;Thank you！