动土、基坑安全作业票.docx
动土、基坑安全作业票
编号：
申请单位：
申请人
作业时间：
作业地点：
作业内容：
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、如需要附图）
作业方式：
动火级别：
负责人及人数
监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
□碰撞/檫碰□锐器致伤□电击□异物/工件飞溅□人员受困□作业面伤害
安全措施
完成情况
确认人
作业前
1.1作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
是/否/不适用
1.2地下电力电缆、地下供排水、消防管线、工艺管线并确认保护措施已落实
是/否/不适用
1.3已按作业方案图规划线和立桩
是/否/不适用
1.4现场防火、灭火措施是否落实
是/否/不适用
1.5作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
是/否/不适用
1.6现场夜间有充足照明
是/否/不适用
1.7深基坑作业应按照规定编制和审批安全专项施工方案
是/否/不适用
1.8其他补充安全措施：
是/否/不适用
作业中
2.1作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
2.2作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
是/否/不适用
2.4现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5对于一定深度的基坑已进行放坡处理和固壁支撑
是/否/不适用
2.6人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
是/否/不适用
2.7作业过程中如发现未知的电缆、管线以及不能辨识物品停止作业
是/否/不适用
2.8基坑周边及底部是否按照要求设置排水设施
是/否/不适用
2.9坡顶地面是否有明显裂缝，周边建筑物明显变形
是/否/不适用
作业人员交底签名
交底人签名：
被交底人签名：
申请单位意见：
签字：
时间：
监理部门意见：
签字：
时间：
建设部门意见：
签字：
时间：
作业后
完工验收，现场已清理干净，且无安全隐患遗留，确认现场处于安全状态，已恢复正常状态。
施工部门签字：
监理部门签字：
建设部门签字：